崔雨田医生的科普号

看病找个老乡，老乡给找个邻居（同学、牌友、酒友。。），大部分人看病的模式是这样的。临床实际工作中，常常会有甲状腺肿瘤患者问到我这样的问题，“为什么我会的这个病，是不是缺什么东西了啊，是不是要多吃点什么，多补点什么才好啊”按照我个人的理解，我们其实不是少吃了什么东西了，正相反，我们是多吃了太多的不该吃的东西了。 目前，甲状腺肿瘤的发病率无可置疑的呈现一个上升趋势，和工业化时代前人类的生活相比较，现代人饮食中摄入了太多的防腐剂，农药化肥，腐败变质油品……还有，现代人享受着从未有过的丰富物质世界同时也呼吸着以前从未呼吸到的气体，汽车尾气、工业废气，还有核泄漏核事故后释放出的大自然从来没有过的放射性尘埃，当然也包括放射性碘。正如一个前辈在十多年前说过的一句话“不要担心你们会没活干，将来肿瘤增加的速度会大于GDP的增速” 譬如，关于食物中碘摄入量的问题，几乎已经形成共识，碘过多摄入和过少摄入一样都会导致甲状腺疾病的增加，正所谓“过犹不及” 。碘缺乏的问题日益解决，而碘摄入量过多的问题解决起来要复杂的多，困难的多。很多人在发现甲状腺肿大或肿瘤以后就诊时候听到这样的说法，“缺碘了，要补碘” “大脖子病，多吃海带” “吃中药吧，里面有牡蛎”等等。更有医生还在用几百年前 的含碘丰富的五海丸之类方剂治疗碘摄入量多的疾病了。 不算很遥远的百年前的农耕时代，没有动车飞机，没有物流网购，我们的祖先生活范围方圆不过百里，饮食不过五谷杂粮，比较我们现在的生活，我们的餐桌上可能有辽东的海鲜，海南的蔬菜，西北的牛羊，还有我们说不清楚产地配方的各样的零食饮料，这样的状况下我们缺碘的概率有多少？何况，碘本就是自然中随机摄入的一种微量元素，不需要刻意去补充。 还有一个有趣的现象，无数次听人问到过“是不是缺什么东西了啊，是不是要多补什么？” 却没有一次被问及 “是不是多了什么了，是不是以后少吃什么啊？”我很奇怪为什么会有这样的现象，所以很久都在想：为什么没一个人思考和发问自己是不是多出来了什么？而只是疑心自己总缺少了什么？两个不一样的问题，背后是截然不一样的心态，后者以自我为中心，唯恐从社会从外界得到的不足攫取的不够，前者却是一种自我审视自我反省的心境，近乎哲学的发散性思维和宗教所崇尚的慈悲心怀、“无我”境界了。二者哪个更有利于我们身心的健康自然不言而喻。这里又引出来甲状腺疾病和肿瘤高发的另外一个因素：心理-精神因素。毋庸置疑，现代社会的快节奏、高强度，来自生活、工作、家庭、方方面面、各式各样的心理压力是造成甲状腺肿瘤高发的重要因素。如果说我们饮食上多出来很多不该多出来的东西，那么，我们的心灵和精神还少去了古人粗茶淡饭之后的那份悠然，那份宁静，还有那赏山悦水，清流雅谈的情趣与心境了。 你是不是也担心或问及过自己这个“少与多”的问题啊？并以此延伸思考到对其他所谓“现代病”的认识和生命意义的思索。补充2句回复上海朋友的话：得甲状腺肿瘤病不可怕，如果找得到合适的医生采用正确的治疗，绝大多数是不影响生命的，至于美观问题，21世纪是微创腔镜手术的时代，绝大多数可以采用微创美容术式。可惜，甲状腺治疗现状太乱太乱!留一些短文在这里希望可以帮助到大家。本文系崔雨田医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

以下文字摘自我的文章《诊疗漫记》： 好久没有更新，辍笔为着纪念逝去最亲的亲人。在今天，似乎必须写点什么来记住今天，而又会因为接续日记的前文而思绪霏霏，又一次承受着伤逝之情。 再次要记录点什么在这里的时候，满脑子竟然是想围绕一个“骗”字来写，很少使用现金的时代，骗子似乎多了很多，有人骗感情，有人骗钱财，有人骗学术讲座或学术思想，而我有时甚至想不出来骗子们究竟是如何牟利。又也许，某特别的骗子还在津津有味读着我写下的这些文字。 经常能听到患者或家属说到患者在网络上看一些文章，看过这些文章后对手术的结果忧心忡忡，比如甲状腺手术后终生要吃药，比如手术后免疫力低下,受孕会有问题等等，甚至有家属亲口说到甲癌手术后五年生存率多少。其实分化型的甲状腺癌发展很缓慢，患者治疗后的生存期很长，临床上只采用十年生存率十五年二十年生存率做学术统计，甲癌并不存在和肺癌胃癌肝癌等疾病的五年生存率一说，这在真正学者眼里一眼就看出来的漏洞，如同马未都看赝品文物一样的显而易见的作假做旧。 这样的情况遇到很久了，也有很多很多的患者和家属在不停问出来几乎一样的问题。我其实也困惑很久，为什么高血压了没人纠结终生吃药？糖尿病了没人纠结要终生吃药? 肾炎要终生透析了影响免疫力没人纠结?其实免疫力对普通人而言就是一个玄而又玄虚无缥缈的名词，一夜失眠、巨大压力、淋雨受寒都会影响到人体的免疫力，偏偏一说到甲状腺手术就大量文章连篇累牍的宣传而使很多人纠结不已，又比如：受孕能否成功取决于孕激素系列、雌激素系列水平以及激素间协调关系，而不是甲状腺素，目前学术可以确定的是甲减导致发育迟缓而不是受孕困难。 我突然问出一个问题来：谁在网络上大量的写这些文章？？？ 专家教授们很忙，即使写一些科普性的文章，也必定明确署名和单位，毕竟是个人的知识积累和学术见地。年轻医生写病历做手术考职称也很忙 。而网络上的这些以患者亲戚同学邻居的名义写下的文章，没有具体名姓和工作单位，其实正直的你大概也是某位患者的亲戚老乡同学同事和邻居吧，你会不会为了做了手术的邻居亲戚同学去写出这样的文章出来？大概你也不可能真正体会到患者术后身体上真实的感受，又花时间精力去写得那么惟妙惟肖身临其境。 那么写这些导致患者恐惧手术的文章的人们，很可能是从中获益的人，假如有患者们听信此类文章转而放弃选择正规的手术或正规的治疗，这些人或者这些团体会从中获益，如果这样分析下去，究竟是什么人或什么团体在写这类的文章几乎可以呼之欲出了。无非是希望受到惊吓的患者们去吃某祖传灵药或者神针或者某不开刀不甲减的神奇消瘤术的获益者们，从产家到经销商到某系医院某些医生。 兵法有云：围三缺一。手术有着如此可怕的并发症、那样的后遗症、诸多的不方便，这些写手和水军们“鬼打墙”一样建立起来三面围墙，受到惊吓到的无知患者自然转身就逃，岂不知身后张着一张巨大的“蜘蛛网”。 看到相当多的患者受此类文章所述内容困扰，所以再次提笔很想把这些记录下来给大家看到。以前听说过类似的商业竞争，有卖德国车的人说某田汽车皮薄不安全，就一定有卖日本车的人反击说某众汽车烧机油而修不好，网络上大量文章是在利益催化而产生的，有人的地方就有江湖，有利益的争夺就孕育着谎言。只是在医学专业里出现这样的现象，有点难以置信，而且是写手水军们占压倒性优势的不对称作战，想到此，有点不寒而栗。 那么什么文章可以看呢？ 既然看病就要上网，上网就查**度，多数人的初衷本是学习一些相关疾病的科普知识，却在实现初衷之前 已经有人提前进入阵地埋伏日久，患者自然越看越害怕，越读越惊恐，惊恐害怕心理之下，两腿战战几欲走去转账汇款了，可惜的是银行还有一个防诈骗提醒，看病就医是不可能贴出来如此一个安民告示的。 科普，就是普及医科学，应该是有名有姓有单位有职称的专业人员对于普通群众讲解其专业知识的的文章。所以别相信那些我姑姑我同学我邻居做了手术后如何如何的文章了，很可能别有用心有目的有收益才写给大家看的，甚至转发一下也能挣到几大毛钱。 古训有医不叩门，道不轻传。偏偏有人不以古训为然，三番五次打电话盛情邀请赶快就医，又热情讲解不开刀不甲减不吃药能怀孕者，如此不以古训为戒且没有底线而热情如织知识渊博的人，何人也？商人、推销员、业务员、甚至是骗子吧。

这几件事过去多日了，耿耿于怀不能释然，写出来愿有缘者共戒之。长了40多年甲状腺肿瘤未治疗的一位患者，来医院时已经出现严重的呼吸吞咽困难，瘤体巨大且坚硬延伸进入纵膈胸腔，甚至包裹了食道和神经，病人只能靠进稀饭之类的东西维持。准备手术前谈话交待清楚可能出现的并发症或后果，竟然放弃治疗回家。事后很久内心依旧感觉好无奈和悲哀。我曾经很仔细的研读过她的片子，有几个大的难点纠结在一起，这样的手术难度确实很大但是还是有破绽，况且各个难点类似的手术以前都做过，和解棋局一样，找到破绽，胆大心细，逐步推进，分层解决，攻克这样的难题完全可能。相信每个有进取心的医生都一样，喜欢去完成具有挑战性的工作，也曾全身心的做好准备去迎接挑战，但终于是无力左右这事的结局。以现在的医疗环境加上如此复杂的病情，医患之间没有信任可言，手术前必须考虑到可能出现的问题，并按照程序要和家属有充分的沟通共同去争取。可惜，家属只翻来覆去的追问能活几年，我知道他们在盘算住院花的钱和生存时间的关系比，加上也有一些医生背地和家属说风险多大多可怕，最终还是放弃治疗。这位病人的家境很不好，相信她出院离开以后不会再到别的医院去了。一条可能被挽救的生命，虽然我可以嘴上推诿到家属甚至到背地说风话的医生，但是却不能推诿良心。想起来十多年前在澳洲看过一个电影叫天使之城，女主人公在一次失败的手术后独自无力地坐在楼梯上伤心地哭泣，那时我知道我也会经历这样的心路。还有一件事类似，甲状腺瘤子都侵犯到气管内了，患者间断咳血来医院，检查后谈话交待清楚可能出现的并发症或后果，甚至都没有住院就离开了，好在看家属的气度经济上不会太不好，但愿他们离开以后是去了别的医院继续救治了。我也只能这样安慰自己吧。想了很久，我真不知道在这样的大气候下我怎么做能让这样的事结局更好一点，医生的孤独和悲哀，有时候真的无法排解和诉说。人体是一个小宇宙，不是机械，还有很多无法知晓的秘密，正因为如此，人类永远无法在治疗上做到万无一失，百分之百，面对危机面对疾患，需要共同担当需要共同面对，需要理解需要支持。说点开心的吧，能做的了腔镜手术者，其开放基础必须好，同时也是有足够的知识追踪跟进现代最新的知识和技术，可以信赖。----2014.8.19一位患者在北京某医院做的手术，就是我余怒之中写下得罪同行们的“伪全切手术”那篇短文的患者，反复在我这咨询又检查决定再做治疗，很认真的问我能不能给她推荐一位医生，顿时无语，不知道怎么回复了。今天又遇到这样的情况，还是不会回答这些人。-----2014.8.24有时候会问自己，我要是也早早的熬到主任医级别熬到科主任的位位，混个省级名医XX导师的头衔，会不会也早早的不学无术，二十年不用看书学习，无所事事，凭头衔上的光环照样可以忽悠到不少病人的信任，毕竟现在的社会啊，有名就有利，丝毫不假啊，工作这么久了，才知道不止公务员想发财要当官，行医这一行也一样，可怜了患者们了。2014-8-27美国马里兰大学Robert A Ord教授访问结束了，听他的课和看他的手术颇有收获。高兴的是，英语口语能力还在，还可以自由交流，他的到来又激起我这方面的兴趣来，有事做了。40多年来，他是科里第一个也是唯一的访问的外国学者，正如他说 quiet poor communication with the world.2014-9-2之前我曾经写过文章，在美国甲状腺指南中明确有“甲状腺次全切除术不适宜甲状腺癌的治疗”这句话，于是乎后来发现有这样的情况，明明甲状腺腺体残留还很多，但是手术记录却记载的是甲状腺全切除术，于是我写过短文“伪全切术”驳斥之，今日又发现类似情况，但患者自己讲做的是全切，留一点点是为患者好，不出现不舒服。无语，患者真善良，真好蒙。2014-9-3现在看病就是两个字，一个是“撞”另一个是“选”，你呢？2014-9-5昨晚有人问我手摸能不能摸出来甲状腺肿瘤良性恶性，估计是有人给摸过告诉她是良性或恶性，却有不敢轻信，所以有这一问。很惭愧啊，我没有那样的神通，手摸一下能判断了其性质，倒是对这样的方法思考了很多，写出来分享吧。大时代过去后必然是一个小时代，甲状腺肿瘤也是如此，巨大瘤子很少了，绝大部分是1-2厘米的小瘤子，甲状腺肿瘤中约5-15%是恶性的，也就是说原本只有10%左右是恶性的，就是找个白痴或鹦鹉来学舌，运气好的话，十个中大概能蒙对9个。有意思的不是摸一下到底百分之多少能判断其性质，而是这摸一下背后的心态。舍彩超核磁CT等检查设备炫耀手上摸的功夫，神乎其神，那些炫耀手摸的人有几种心态，一大概是看我的手上医技超过现代化设备，进而暗示那治疗技术更不要说了，一定是出神入化级别，刻意引发人们的一种拜神心态吧，慢慢的怕自己也闹不清楚自己是人也抑或不是人而神也。还有一种书呆子，念了十几年博士出来照教科书看病，不小心翻到的几十年前的大黄书，想必当是没有这些现代手段前原始的望触扣听，于是小心翼翼规规矩矩然，于是有病人家属对我这一问。真要是摸得对了，尤其是不借助现代仪器设备神奇一模，就看了病了，于是乎一个神医就被“造”了。不知道病人们有没有期待过如果能神奇一模瘤子就消失不见了。和西方不一样，我们的文化有这样早就神奇和神医的的基因，善于把简单事情弄的复杂神秘起来。当先进者们已经把手术解剖病理生理研究到极致的时候，我们的“名医”“一把刀”们还在玩这原始崇拜。也难怪，书不读新文献看不懂新技术学不来基础研究搞不了，不搞掂原始崇拜做什么啊。话再说回来，被蒙的都是原就该蒙的，个个似你一样倒有希望了。2014-10-6今天听到有病人出院时候被嘱咐一年吃两片优甲乐，以后复查。估计是良性的手术后吧，问题是这一年内如果药量过大或不足，要一年以后才能知道做调整。良性的确实不需要复查频繁，但是服药剂量却是需要2个月左右就做调整的。我也不知道怎么让他知道，郁闷。2015-4-17郁闷，今天的手术，两难的尴尬，清醒的痛苦。2015-11-16不知不觉半年没记录自己职业工作中的心情了，所以中断，是因为没有信任没有回应，更不觉得有人会理解，直到这几天有一位转遍国内各大医院返回来太原手术的患者，从他的口里才知道自己的坚持不是被人一无所知，甚至远在北京素不相识的同行也能留意认可到我的文章。其实就在今年八月，突然开始觉得自己老了，够了，尽力无力了，可以不做不想歇歇了，可以开始拒绝了。偏偏命运作弄，突然间涌过来一波一波的患者的信任，转遍全国各大医院再回来的那种信任，也是我等待期待了很久的认同和信任，还好啊，时间不长刚两个月。君以国士待我，我当以国士待之，君以能医待我，我当以能医报之。好俗套啊，中国文人几千年的迂腐不散丝丝点点在我身。甚至还有了同道在微创手术的同行者，甚至我会在那4个人的微信群里开始说：山西因为有你们在全国不是那么落后。唉，命运可以用几年时间让你煎熬，却可以用几天时间让你振奋，语无申处。顺便声明一下吧：我的网站里所有的文章，除开篇标题即标明转载字样的3篇外，均是个人学习实践思考所得，如果有看到类似程度超过70%者，可疑为抄袭，请留言告知。不单单是为了和剽窃行为做斗争，更是想提醒诸位，如果有剽窃他人思想习惯的人，品德医艺都不怎么地，慎重选择，谨防上当！2015-11-16 补记谢谢忻州这位朋友的鼓励和关注，但是这里我看不出来您是哪位，抱歉，但是我很愿意知道您是哪位。还想说，当初在这里记下这些文字，是因为每天工作中看着一个个患者心中所想不能直抒其言，甚至只能一言不发，于是我就和童话里的小孩子一样，来这里挖坑把真话埋起来，等到秋天长出叶子来了，风一吹就到处可以听到真话了。你们愿意听，我就继续。2015-11-21谢谢你的信任和鼓励，说实话，坚持甲状腺肿瘤治疗的“现代化规范化微创化”理念这多年举步维艰，这几年多数做的是代工贴牌挣生活的工作，但是总有一些和你一样的患者朋友坚定的信任和支持，甚至我都不能叫出你的名字，这里一起感谢了。 在今年8-9月时候真的觉得不必坚持，可以懈怠了，从10年开始跟着我老师倡导甲状腺肿瘤治疗的“现代化规范化微创化”理念，多有排挤中伤，比较省内保守倾轧，多羡慕感慨江浙沪闽一带的进取开放。最近留意到一个现象，就是所谓伪全切术越来越饿多，不仅双侧，连单侧也出现伪全切术，着实超越了我的想象力承受范围，让我震惊不已。甲状腺癌采用次全切除术式治疗在国内一批学者的努力声讨下已开始销声匿迹，却常常能看到各式各样的伪全切术，我见到过所谓甲状腺全切术后多达1.8厘米、1.6厘米残留腺体，而这些手术竟然出于北京和省城大医院“名医”“一把刀”们之手，直到前些天看到一例病历记录单叶腺体及峡部切除术后居然有2.8厘米的残留，好像不能不说点什么了。正常甲状腺腺体大小4-4.5厘米，残留2.8厘米，病历记载却是单叶及峡部切除，对患者的解释是残留只有黄豆大小，我学识浅薄孤陋寡闻，真没见到过诺大的黄豆，在那亩产几十万斤粮食的年代或许有？甲状腺全切手术，即手术切除所有肉眼可见的腺体组织，一个简单判断，如果术后彩超可以探测到残留腺体存在，基本可以认为是伪全切术了。说实话，即使我不惧得罪人而创造出的伪全切术这个概念也难以涵盖2.8厘米的巨大转基因黄豆。全切手术还有一个变通，就是近全切除术了，这个术式通常应用在比较困难的二次或多次手术中。如果第一次手术即选择近全术式，则意味着放弃了做正规全切的机会，至于原因无非技术限制这里不宜做明确解释了。实际上美国甲状腺协会ATA指南给出近全切术式严格定义即两侧甲状腺术后所保留腺体≤1克，这一点在我甲状腺全切文章（一）有详细记述。而日本学者则更为严谨地给出近全切术式详尽的可以保留腺体部位和三维大小数值，所保留腺体体积不大于0.8毫升，决不是随意的保留一颗或几颗黄豆那么简单豪放，因为保留这一点腺体的真实目的在于保护其下方的甲状旁腺和神经。而所以限定保留腺体量1g，是为了不给后续的碘治疗造成障碍和困难。在我多年前开始做全切这个术式的时候已经想到可能出现的羊头狗肉而创制出伪全切这样一个概念，即使这样还是让我震惊这个国度这个专业内山寨水平的高强，颂念佛陀的不一定都是弟子还有骗子跟从基督的不一定都是使徒还有叛徒。所以在这里提醒大家：这个疾病发展极其缓慢，不需要慌张失措，有的是时间做点功课，谨慎决定。2015-11-23手术真的是一件耗神费力气的工作，需要集中全服精力才可以。想不出来什么可以贴切的类比，比如球类比赛吧，不在状态就是怎么投也投不进，又比如琢玉，需要动手之前的长时间大量构思，反复思量而后落刀如切如磋如琢如磨，精神体力融洽合一才有完美作品问世。有时候可以听到这样的话，我们20年就是这么治的，就是这么手术的，别把这样的话当权威。20年间就是修暖气，从铁管到铝朔到PVC管，越来越快捷简单环保。手术器械也从柳叶钢刀片到电刀到等离子到超声刀到能量工作站，换了好几代了。纯粹冷兵器时代的规矩不需要抱着不放了吧。比如，手术后常规放一个切开包，随时准备出血切开抢救的样子。比如，中线低位引流口，一般放引流皮条，靠重力引流，那是没有负压引流时代的遗迹，太容易形成瘢痕了。需要说明啊，这些规矩的形成建立都是天才杰出的人制定的，但是时代不同了，可以想象在20-30年以前，器械是纯冷兵器，瘤体一般都巨大，这样的规定拯救不少人，我称那样的时代是“巨瘤时代”，也敬重那样的条件下制定那样规矩的天才们和他们的思路，渐渐的我废止了很多这过时的规矩，却是因为理解因为懂他们。也有不可以废止的，比如现在的中线横弧低领甲状腺切口，形成于100多年以前，由诺奖得主Kocher最先采用至今，也称柯氏切口。因为其美观操作方便在开放手术中采用至今没有改动。可是真有时候还能看到此切口以外的随心自创意切口，真的不知道该怎么评价了。废止是因为理解，不废止也是因为理解。2015-11-30有个小美女给奶奶看病，做过3次手术了，难得的有孝心的新新人类90后吧，最后一次是腮腺手术，结果在某三甲大医院怀疑是甲状腺转移所致，这情况有但是极其罕见，借切片借病历折腾她很久就是不按她要求直接开刀，甚至闹到小美女发怒而我以换医生威胁。今天终于有结果，所想不错果然不是甲状腺来源转移的，老人可以免这一刀一次手术，坏了小东西一次陪护尽孝的机会。记录这件事，是想说：我理解的外科医生最高境界不单在乎能做什么手术，也在乎没做什么手术。2015-12-1今天偷懒一下转一个患者问答，个人比较正直见不得神神叨叨忽悠人的玩意，所以言辞辛辣了一些。患者提问：触诊的准确率高吗？我们市医院的40年临床医生说不是恶性，很恐慌山西省肿瘤医院头颈科崔雨田回复：我从不建议大家看老西医，更不建议大家信什么“二指禅”。我不想说老西医眼花手抖干不来，自然规律谁都有老的一天。 想告诉大家的是：这是一个信息公开透明的时代，95%以上医学文献是以英文发表，岂是看看几本中文杂志读读健康报就成了老专家了，老专家的老是毋庸置疑真的，专家可真不一定了。我常跟年轻医生说，要自己看原文，不要指望别人翻译好给你看，好似别人咀嚼过的再吐给你，早不是原味了。至于“二指禅”，三两条手指头摸几下告给你良性或恶性，可能吗？ 彩超CT穿刺哪个不比二指禅准确可靠，要知道甲状腺肿瘤90%都是良性，就是白痴蒙十次还能对九次呢。这样的看病常让我想起瞎子算命，一个掰着你手指头告你流年不利快掏钱，一个摸着你脖子告你良性恶性快开刀，故意卖弄二指禅搞得神乎其神，有时候真不是技术问题而是医德问题，可憎。总之，别把看病被人忽悠的弄成算命。老的方法加老的专家，听听就罢，不必当真。2015-12-2听说有网络日记，没见识过，就用这里记录工作的心情吧，今天的心情却是风发不起来，一个老人，和我父亲同岁，喉癌晚期双颈转移，来的太晚了，因为和我父亲同岁，很想彻彻底底给他切掉治好，终究还是做的姑息手术，术间和他的儿子沟通了很多。一个看起来像远亲家属问，我淡淡的答了一句：算吧，惨胜。如果你在外工作生活，如果你能看到我的日记，记得每年每半年给在老家的父母做一个身体检查，哪怕就做一个全身彩超一个心电图验一个血。不要等的瘤子大的他们跟你张口了再看，不要等他们难受的忍不下了再看。2015-12-6今天知道了谁是那位一直支持我的忻州的朋友，以下本是短信私聊内容，但内容太长没发到所以留在这里，作为今天的日记吧。我也是最近才留意到有你一直在网站表达你的支持，万分感谢！大概你也应该知道一下我的心路历程了。很多年以前第一次看到腔镜手术是在二院看到骨科关节镜手术，很喜欢，那时就暗暗告诉自己将来我的专业有了腔镜手术我一定要学会，这一等就是十多年后认识杭州高力王平两位做腔镜甲状腺手术的老师，那年是09年，从他们口里才知道山西水平有多落后，不止是腔镜手术，开放手术也远远落后全国。我开始自费追着二位老师全国飞，他们有讲课我就去听，感动了老师让我随时去学随时走。在二位老师那里学了手术后，立志推动山西水平提高5年水平，不至于落后太多，所以选择调动某大医院平台，希望打出一片天地，谁知道那里勾心斗角诋毁打压更甚三院，郁郁不得志又回到三院，因为这一走一回至今职称不能晋升。记得12年我独立做第一台腔镜手术时候，我老师在千里之外，手术成功后我腿都紧张的发软，但技术再难我都不怕，同事的诋毁打压患者的不理解让我压抑的出不来气，也才渐渐写那么多文章希望可以唤醒患者，也鲜有回应信任，反倒多是怀疑猜忌。到今年八月我已经彻底放弃，就打算浑浑噩噩下去了，你大概也留意到我那段时间很久不上网写文章了患者也失望，不在坚持什么微创，甚至提都不提，更别说和以前一样耐心介绍动员患者选择了，因为总被怀疑我有所图。至于工作上开始满足给领导给主任打打工干点贴牌代工的活儿，挣点小钱养家糊口，真真是消沉到了极点了。偏偏造化弄人，就在我开始允许自己消极下去的时候，命运开了一个大大玩笑，出现转折，先是不少患者绕开关系网开始主动直接找我看病，10月院方领导变动，11月我又当选中国海西甲状腺微创美容外科学会委员，山西唯一的一个，12月18号就开成立大会，至今还有一个患者住院1个月了坚持在等要做微创手术，真叫人哭笑不得，唏嘘不已啊。所以我又恢复以前的状态开始写文章继续教育大家，按我朋友话说曾经的那个战士又回来了。也就是最近开始写文章我才留意到你的回应，感动不已，也担心别人怀疑你是我的托，所以打听这位朋友到底是谁。坚持了这么多年，竟然如此的戏剧般峰谷跌荡，让我感慨不已。说真的，我都不记得你当时手术时候我安慰你什么了，可能习惯性的安慰吧，在我最低谷的时候没能让你讲出来全部想法，我的失误。因为后来慢慢我把腔镜微创看做一颗嫩苗，不愿意勉强自己也不愿意勉强患者，甚至会有意考验患者是否坚定，不会为手术而手术更不会欺骗性的宣传，这就是我大概的经历，希望你可以理解，讲我的故事希望你可以释怀你治疗中的很多误会和事情，一个不想混想认真做事的医生日子也很不好过的。2015-12-7谢谢大家的理解，我写在这里的文字我也不知道该不该写出来，目的很简单，记录自己的工作心情吧，尽管已经闪烁其词甄士隐去了很多，可能还是有很多人不高兴我写出来吧。西医学从来不是大家理解的狭义科学，一个诊断一个治疗方案都会让医生斟酌犹豫权衡权衡掂量不已，尽管这样，还是没有绝对的完美和正确可言。我所提倡的治疗现代化理念，不过是依据现行的国际国内权威发布的文献和指南，而这些指南文献每几年都会根据新的文献研究不断更新，同时也有很激烈的不同的学术观点甚至流派的争论。但是至少可以说，如果单单依据个人的经验或研究，精力时间能力所限不会比国际国内通行指南更正确或恰当。今天又看到一个在某市一级医院做的范围不够的手术，还是极其少见的甲状腺鳞癌，感慨某些大夫沾沾自喜以为做癌就是单测腺叶切除就够了就很好了，也感慨患者自己的无知蒙昧，感觉到她的态度里只是问问，所以建议去北京手术，这样难度极大效果未必好的手术如果医患之间没有信任其实对双方都很可怕，我也歇歇身养养心啊。2015-12-9酒香也怕巷子深 妙手只度有缘人2015-12-14常常病人和医生脑子里各自所想的治疗效果和手术感觉体会有很大得差异，患者可能多想着出院时候感觉就和没住院时候一样，其实手术后的康复不仅仅回复的是皮肤伤口，神经血管肌肉功能的恢复哪是一个七天能够的，这一点真的要推崇中医学了，要很多个七天，每一个七天都不一样的感觉，渐渐的恢复的。真的医患沟通教育科普很重要，偏偏总是很忙，没有充足时间去交流。2015-12-15手术完了已经晚上10点，回到家里也11点了，5个小时的手术，比预计的少了一个小时，一个值得记录一下的手术。病人手术后三个月就发现转移，大雪天赶到县里找正下乡的我来看病，真心诚意难得，也幸亏他找的是我。手术也很顺利，犄角旮旯转移淋巴结很多，虽然第一次手术还是造成不小麻烦，倒也逼着我随机应变想出来应对二次手术的一个新方法，简单说就是“倒行逆施”吧，以后二次或多次手术可以多一个方法快捷解决一些难题了。感慨嘛，随着甲状腺肿瘤在增加，都有分一杯羹的愿望，县里市里甚至三甲大医院的大夫也开始做甲状腺，有的学会单叶切除了，又不能一步彻底到位，一旦清扫不够彻底，需要短期内二次手术，其难度比以前只做部分切除的情况更难了，未来这样的手术会多起来的。这是一类很有挑战性的手术，虽然能应对的来却很困难，还是希望这样的手术不要越来越多，还是希望患者少走弯路。2015-12-19这几天去杭州参加中国海西甲状腺微创美容外科学会成立大会，所以没有记录什么在这里，倒是学会的成立会议上和全国各地同行交流学习不少。看到各位朋友的留言了，这里一并谢谢你们的信任和鼓励。2015-12-30突然发现很多天没有记录点东西了，自18号去杭州参加甲状腺微创美容学会成立大会回来确实很忙碌了一阵，请了几位专家来手术和学术交流，确实忙的招架不来了，这里先发两张图片容日后整理好详细解释记录吧2015-12-312015年最后一天，祝福大家新年快乐！做完今年的工作啊，解释昨天发的图片。昨天发的第一张图片是一个22岁姑娘，甲状腺手术若干时间后又发现颈部淋巴结转移，照片拍于第二次手术前一天，拍的是第一次手术后切口，年轻人相对要比年龄大的人容易长瘢痕。她这样的愈合算是正常的瘢痕增生，还不是很厉害的。第二张是她做完颈部淋巴结清扫手术后第四天的照片，这个手术术式叫小切口腔镜辅助侧颈淋巴结清扫，如果不是已经做过一次手术，切口可以更小到5-6厘米。第三张是传统常规开放的颈部淋巴结清扫照片，避嫌这里借用外省的一张图片。这也是最近两周忙碌而至于没有记录日记的一部分原因。我不能想象22岁小姑娘也做这样传统手术后的样子，也不能想象会对她的生活工作造成多大影响。减少心理的创伤也是一种微创，感慨顽固坚持开放手术置心理创伤不顾的人，最简单的推诿和诽谤就是腔镜是否可以做的彻底，我当时回答我的病人是这样：你的主刀医生是全国甲状腺手术视频大赛亚军，台下评委都是几十年经验的大腕，你觉得会在彻底性有可疑之处吗？虽然不能推动和改变医生团体，写在这里希望可以被患者们看到和认识，希望可以影响到他们的选择。2016-1-9又是忙的没精力记录点什么，其实想记录的东西很多。这段时间和患者沟通时候总感觉到很多人对甲癌有焦虑情绪，今天就记录和一个患者的谈话在这里吧：我感觉到你有点焦虑，可能因为两次手术影响到你了吧，网络上病友们的个人经验交流多是基于他们的病情和对治疗的理解，仅仅参考一下就够了，切不要对号入座，每个人病情都不一样，千差万别的。即使是专业医生写的，也不可能囊括所有情况，比如我在网络里所写，一则为了教育大家谨慎原则医生和治疗，因为不规范的治疗太多了，让我发愁。二则是自己的感慨，尤其对山西的现状和落后的感慨，写那么多没有想指导大家以我的文章按图索骥去看病，只是希望能影响大家摆脱随便找关系托人的看病模式就够了。总体说你的病情还是稳定乐观的，不需要焦虑。2016-1-17顾及同行或同事的感受，其实很多话不好名言在这里。今年（15年）3月20日，我父亲也做了一个手术，是心脏瓣膜置换+成形，因为我学医，所以他的手术看病事无巨细都要我最后下决心和拿主意，真正体会了一次作为家属的心情，过年了开始有闲了一些，记录下当初的选择过程。在没有手术前，父亲已经有了明显的症状了，就是肿、无力、甚至有少量胸水了，所以在心内科住院了，药物治疗缓解后出院时候，内科医生还是建议要手术。如果内科医生建议外科治疗，或者反过来外科医生建议内科治疗，那一定要慎重听取他们的意见。后来同事介绍一个山西省心外科省级著名医生，第一次见面时候没想到那位老西医大放厥词：这还手术啊？78岁了都，快不用手术了，回去吃药吧。我问，吃药能缓解多久呢。他答，能缓多久是多久。说实话我当时很愤怒，我还是外科同行来咨询，就一句78岁了就那么武断的下结论，就是现在我也骂一句：什么玩意。本来就对这些抱残守缺的老西医不感冒，也当然知道这所谓山西省级著名医生，不过是卫生厅给了若干个名医指标，而恰好他在当科主任副院长之类，自然霸着这虚名以图红利了。这之后，又接触了几位心外医生，最后我心里认可的是以为很年轻的医生，才41岁。问到他78岁敢做这么大手术时候，他的回答是:a年龄当然是个问题，但也要看身体各脏器的功能情况，尤其是肺和肾脏对术后回复影响很重要。b其次，病人现在伴有肺心病肺炎要治疗，好了以后才能真正暴露心脏瓣膜病的真实面目。c第三，国外心脏瓣膜手术年龄极限可以到80多岁，和对疾病的认识和对生命的人文文化理念有关。。。。其实现在依然记忆很清楚，篇幅所限，就写这么多吧，所以我和他约定我先回去给我父亲治疗肺炎等病，待春节过后在回来请他检查和决定手术，其实，我也想好了，即使没有手术的机会，只能内科药物治疗，我也希望是这位医生给具体用药。这是整整一年以前发生在我身上的真实就医故事。因为学医，也因为了解太多行业内规则，所以还能够头脑清晰的去做选择去做决定，可是普通的人，包括那些从农村来的百姓，怎么能看透各样光怪陆离的虚名光环之下的事啊！他们怎么会知道名医主任们干的出来手术中不小心甲状旁腺脱落后会拿丝线绑回到残余腺体上以示手术后甲状旁腺尚存这样的事呢。2016-1-19费心费力给患者讲很多容易判断失误的地方，结果还是徒劳无功，人们更愿意相信自己的邻居或同学介绍的同学或邻居，被欺骗的感觉，无语。2016-1-24周五看到骨科也在收治甲状腺病人做手术，记得我曾经盘点过甲状腺治疗之乱，许多科室都在收治，但是现实总是可以超越我的想象，骨科居然也在做甲状腺手术。我其实很想知道那位病人和家属在想什么。交通情况的改善不能完全指望修路的把道路无限拓宽，或者交警无限扩编24小时上岗值班一个路口放二十八个警察。更在于每个司机每个行人每辆自行车的觉悟觉醒。医疗质量的改善其实未必在于医生在于医院，更在于病人大众，因为你有投票权，不仅在手上更在乎脚下，比如你会不会去骨科治疗甲状腺。我也在思考中国的私立医院为何不能和国外私立医院一样的技术水平和发展，一方面社会体制，一方面医疗保险的非垄断发展，公立基本医疗保障和私立特殊医疗需求保险制度相互补充完善。一方面，患者整体素质的影响也是其良性发展的一个重要因素。又是三位一体的结构，却感觉那方面也看不到希望。中国人看病的“老乡同学亲戚邻居”模式源出于深深的人情社会文化理念。人性的丑陋+医疗的服务市场化，利益之下就有了神医就有了欺骗还有了医闹。没有民众对生命医疗理念的觉悟更新，没有医疗医保市场的公平和独立，不乱也会乱。2016-2-4当没有药可用的时候，人们寻找和发明了药，当没有得力器械可用时候，人们发明和创造了新的手术器械，当我们有药有器械的时候，却被药商器械商或者说这个产业裹挟和左右。今天有医生和我讨论目前热门的循证医学的没落，一声叹息，我说了一句：可能医学已经过了她的纯真时代。2016-3-3竟然一个月时间没有记录啊！过年后确实忙碌没有停下来，但没想到这么久没有记录，要记录的东西其实很多很多，常常精疲力竭过下脑子就休息了。慢慢补记吧2月底的一个星期天，有幸被某市一所三甲医院特邀作为专家出1小时的门诊，挂号费特批100圆，有生以来第一次和别人聊这么贵的天，虽然是专业范围，受宠若惊之下尽力给来者说透说明白才罢休。偏偏第二天周一也是我的门诊，立刻被打回原形，5块钱一个号，总有已经聊到十块了，可以休止了的感觉，甚至我直接问到声称一个来医院办事顺便看病的人，是不是5快钱号太便宜了所以顺便一下，来人都很窘很不好意思。很多廉价的药慢慢缺货甚至断货了，我在想什么时候廉价的医生也会缺货断货吗？此为一补。继续二补，直接拷贝手机如下：继续昨天的话题聊点，我猜有人怀疑我的话，医学真的五年就算一代而有所改变吗？其实真的是，去年2015年十月，美国甲状腺学会CTA发布最新版指南，前一版是2009年11月，再前一版是2006年，再前就没有指南一说，在1999年曾经有一个叫共识的东西。是不是有人会说医学这么变化快，靠谱吗？要知道医学远不是一般科学，没有终极真理可言，新一代对疾病和治疗的认识一定是建立在对前一代知识和临床实践的总结，通过否定前一代知识结构结合新知识新理论而调整解决原有问题来改进和进步，这样的方式是西医的特质和理论基石决定的。打一个比方，如果有人推销所谓世界电子工业组织1988年推荐标准生产的彩电，没人回去理会这些噱头，88年到现在电视换了好几代，现在没人回去看9吋12吋黑白电视吧。一代一代都是对前面的改进。我所提倡的甲状腺治疗现代化主旨也是如此，没有人能永生，但每个人有权利享有最新知识理论指导下的医疗服务。那种“”我都干了30年一直都是这么干”的歪理可以休止和淘汰了，了解这些至少可以帮助我们克制对疾病的恐慌紧张，能理智的识别真伪做判断。医学已经过了她的纯真年代成熟起来，其一特点就是商品化，药品器械品牌服务职称职位头衔虚的实的无一不是，在劫难逃。也不用诅咒医疗市场化商品化，规律使然非人力可为。其实我想说我们应该感谢商品化，举个例子:现在一台一个小时完成的手术，如果回到医学纯真年代用钢刀片做，大概要七个小时，尚且不论风险大小。所以正确的态度不是妄图鸵鸟一样自欺欺民地回到神马纯真年代，而是承认规律和发展，负责任地建立公平游戏规则制度化，否则红红的公章和黄黄的息壤都阻挡不了洪水泛滥。2016-3-10奔波劳累这么久终于病倒了，难得白天在家写点东西，昨天高力教授亲自打电话作为特邀专家4月参加一年一度的杭州甲状腺大会，甚感荣耀啊！这次感冒的好重，下午还有一台手术要做，在家等电话再去手术，患者要求我亲自给做，我也曾经许诺今天给做，手术可以坚持一下做下来的，能不能做称精品我不知道。感慨的是昨天我带病去上班，发烧头疼鼻涕拉碴，精神极差，竟然没有一个人要求手术可以缓一两天等我病好一点再做，也由此我明白了中国人的那点灰暗心态，她需要的或许是某人的盛名来看病，也许需要的是某人的身体出现在手术室，但是未必需要的是你一最佳的精神体力技能出现，让我想起前几天发的求医记（补）里面的话，不要把医生当神也不要当机器，可以把他们当人吗？令我震撼的是我想起来很多年以前一件事，那时候我刚工作不久，有一位我管的病人是基督徒，在手术的前一天很多朋友来看望，临别一起祈祷，依稀记得祷告文里有：...愿您加持他的信心战胜疾病，愿您赐那位医生智慧体力和能力，愿你籍他的手显示你的大能力，使得明天的手术顺利...大意如此，当时匆忙路过，在今天依旧可以记起，更加感受东西方文化确实有巨大差异啊，这古老土地上灰暗的雾霾不仅仅在天上更在人心里，不想再写多余的犯忌的话。什么样的病人群体必然造就什么样的医疗秩序，挺伤感的想最后说一句，都互相把对方当人好吗。2016-3-17最近的文章，从二指禅到求医记，几乎没有讲什么知识性的文章，多数是在告诉大家走出择医误区，深入到最后，却发现不是不是择医问题，是人心人性是文化，很多人不单在红绿灯面前不单在权势面前不单在金钱面前，人们在疾病面前也很少可以保持独立自由的人格，所以会畸形地把希望寄托在80岁的老西医，半文盲的省名医，高烧39度的手术大夫们身上，讲到这个层面上，可能我不应该也无心力在探讨下去了，这远远超出了这个网站和我的职业的专业范围了。犹豫几天还是想把这短文单独写出来，我也感觉到自己在这网页里越来越写专业知识少了，倒是越来越写关于人性人心更多，只想做个小小医生，没有那志向和能力去改良社会，却偏偏一动笔写下的就是这些东西，所以下决心到此为止，以后回归甲状腺科普知识吧。2016-3-27今天参加2016龙城甲状腺高峰论坛并做了一个讲座，好像这是我第一次参加省内会议吧，觉得某些人和某些手术确实做的算可以，也感觉这里理论水平真的只能呵呵而已，这里需要更多的知识更多的独立思考，才能建立高水平的理论框架。有这样一个机会可以讲点东西也不错，相信会议上我的观点可以帮助停止某些无谓的争论也激发某些大夫的勇气。会后我的思考记录：其一，甲状腺手术划代决不是否定过去，而是重新认识过去促进现在，过去的技巧和规范都是在当时的时代认识层面和知识结构基础上由天才的先驱们探索和实践所得，但是随着时代的变迁知识的更新认识的进步，我们需要在新的基础和高度重新认识过去，以促进未来。其原理相通但技术和法则因时代而变迁，有改变有淘汰有革新确是必然。比如，当年就医的都是巨大瘤体体量，而现在很少可以见到，而以微小病灶占大多数，其技术规则必然有改变。其二，微创是一种理念，腔镜是一种技术。微创的理念一样可以体现在开放手术，而腔镜技术则更多的体现了微创包括美容需求在内的微创理念。腔镜技术先天就带有微创的特点，微创多是以腔镜的手段实现，所以人们轻易将二者等同。实际微创是一种手术理念，腔镜是一种手术技术，开放手术颈清扫对神经肌肉等的保留就是体现，不要觉得微创很高远，其实我们从来没有停止探索的脚步。其三，不要背地里议论说这切口3毫米5毫米的差别没有意义，给你一个3毫米粗和5毫米粗的镯子你肯定不傻知道拿走哪一个。实际上，早在2009年我读到过发表在美国耳鼻喉头颈外科杂志的文章，切口限制在两侧胸乳肌和超过两侧胸乳肌在视觉上是有完全区别的。就好像你戴一条5厘米的项链坠子和3厘米的有截然区别一样。切口的大是为医生而大，操作方便啊，甚至头都不用转几下，切掉了。小是为患者而小，因为她要用余生职业社交等作为代价买单。2016-3-28还是昨天会议的感慨：其一，甲状腺患者有真真切切的微创美容需求，医院产家提供了新技术的器械你就说你做的到吗，理念和技术.医者跟进了新理念和新技术了吗？其二,我梳理了近200年的甲状腺手术历史，做了五代手术划分，腔镜或者说超视距放大延伸术者的视野是历史必然，唧唧歪歪什么巨创微创，难道一个一台没神经监护仪的落后省份代表正确和发展方向？其三，做不了全腔镜，可以做小腔镜，做不来大的做小的，为患者尝试了吗？2016-4-7很晚期一个病人，才60岁，声嘶，双肺转移有胸水，瘤体很大，说是没有钱拖延了13年没做，终于决定来做的时候，却因为有了胸水太晚期没有给我搏一把救他的机会，一个月以前在县里给他看的时候还没有胸水，可惜他放弃了。终于还是没能救他，放弃的心情很无奈很无奈，这是在日记里第二次第三次记录这样的事情了，不单是手术没能做，13年的时间还有很多人很多事可以留住他。2016-4-22又是半月没记录，在赶着完成高力老师交待的论文，又去杭州参加浙江省第二届甲状腺肿瘤大会，很荣幸作为大会学术顾问委员会委员去参会，山西这么落后的地方有人可以在杭州这个甲状腺学术圣地坐到主席台上，可以小骄傲一下。想起好多年前自己自费跑去听课，好羡慕大会上专家们的红带子的胸卡呢，想多会我也可以带上这样的胸卡做为专家出现在大会上。言归正传，前天给一个25岁未婚女孩做一台全乳晕腔镜手术，体会：不同于开放手术，腔镜甲状腺手术助手帮不上你，完全独立完成，合理利用每一毫米空间每一动作功用到极致，精炼每一个可以完成的步骤，每一个细节，和解连环扣一样，层层套叠精确每一步做完，很随意的一个动作或1-2毫米的差异都可能带来下一步的麻烦。感慨当初这个术式刚出现，先驱们探索的艰辛和困难。难怪很多人排斥，毕竟开放手术随意性大，可选性大，直接简单。2016-6-11又是一个多月的时间没有写行医记录，不是没有可记录，是可记录的太多而不知道怎么写下来，既可以通过审查又可以被看懂又可以不得罪人。这月可能得罪了不少患者，里面也有不仅仅是医患而类朋友的关系。5月初接连2位医生被杀一位被重伤，心情很差，寒心的不是杀人的人，而是围观杀人的看客们，我默默删去了微信里所有的病人，也拒绝微信看病看结果了，突然间不想继续这么不分白天黑夜不分在单位在家里不分在微信在QQ不分时间不分地点的工作答疑助人了，打扫一下微信给家人朋友留一块没有烦扰的地方吧。昨天有一位患者在网站里电话咨询我，也简述了之前消融治疗的经历和花费，加上最近有外地和本地的同行推荐FNA，了解了一下情况，有点愕然。又最近去下乡，市里县里都有吧，二级医院三级医院都有，突然发现自己依旧很天真，在县医院想象着如久旱逢雨露般渴望着帮助渴望着知识渴望着进步，自己可以显摆一把得瑟一下，现实确是在某些地方竟然遭遇封杀，不需要你插手不需要你接诊不需要你了解丝丝病情，我当然说的是我最擅长的甲状腺的疾病，不是又傻傻地天真了一把吗！？当然，以我的智商事后不至于想不到为什么，却希望压根不知道为什么，无奈又徒增烦恼而已。又切切地想起来待宰羔羊，不论是被张三不论是被李四不论是被肖榮不论是被负蒽啊，这羔羊总是被待宰而已，是谁宰割怎么宰割似乎没那么要紧了。做了快25年医生了，突然发现自己越来越不懂什么是医学，医学真名是魔鬼经济学吗？市场至上论吗？社会伦理学吗？人性善恶论吗？不去思考没有答案的问题了吧，也不继续写不能畅言的文字了吧，就这么多吧，犹疑涩涩地像是做一个交待也像是一个任务。2016-6-15不说体制政治问题吧，实在的记录一些医疗体会。说说近期三个病人的治疗。一位是在下面市一级三甲医院的病人，颈部肿物20年，印象最深的一句话是：自己还没事揪着脖子上的疙瘩玩，脾气暴躁。长了20年的疙瘩，后来就很大了，在某市医院副院长给做手术，切了鸡蛋大一块，化验是甲状腺癌转移。等5天前我再给做二次的时候，已经粘连了大动静脉，不能彻底切除了，虽然做了甲状腺全切，寄希望131治疗可以有效果，但是我也明白131对于淋巴结转移作用有限。这病人男性，55岁。第二个病人是两天前的手术，16年前在外地市级医院做的甲状腺手术，细节不详，现在甲状腺还有瘤子，颈部淋巴结多发转移，网上看过我很多文章，专门来找我做手术。转移淋巴结很多，甚至罕见地在皮肤下淋巴结都可以发现转移灶。我怀疑全身其他部位或许还有未发现的转移。甲状腺原来做过手术的一侧还有2厘米多的瘤体，侵犯了食道器官和神经，也是姑息切除，就是保留了一部分侵犯气食道和神经的瘤体，切掉对册腺体，将来靠131治疗。很感谢她的信任，但是能早5年8年来找我，我估计可以切除干净病灶吧，再131治疗后，当不至于有问题。这病人女性，53岁。第三个是半年多以前我做的手术，他在18年以前在县医院切过一个淋巴结，在省级医院做的病检，结果是转移性甲状腺癌，但是因为经济或者不懂吧，竟然没有做后续治疗，18年以后两侧颈部大量淋巴结转移，最大有鸡蛋大小，手术时候也是有粘连，基本切除干净了，后来做131治疗。这个病人男性，33岁.把这三个病人提出来罗列在一起，我想说以下两件事：第一，一般来说肺癌胃癌等疾病，在基层医院或早期的教科书有一个说法：生长了3-5年了，肯定是良性不会是癌的。但这一经验学判断应用在甲癌极不恰当，大部分甲状腺乳头癌发展很慢，不做治疗或者治疗不当，二次手术做到位做掉效果也很好。比如第二位病人，我一直在想或许早5-8年前给她做，应该是有机会切除干净彻底的。（这里要标注一下啊，是大部分乳头癌，也有少数乳头癌发展很快）第二，现在国际上国内都有一种说法甚嚣尘上，即小于5毫米的微小癌可以观察不做手术，得到大多数内分泌大夫和少数外科大夫的支持，不少病人也在网络上可以看得到这样的信息。对于这样的说法，我已经写过文章说明，这样的说法来自于日本学者的阶段性科研结果，记忆中这份资料的随访跟踪年限中位数是7年，应该只是限于学术争论的范围而已，是不应该作为结论或者常识来普及的。亲爱的读者们，除了标新立异的学术观点来换取学术地位和关注以外，大概你们不了解还有医疗保险机构欢迎这类研究成果的发表和普及吧。假如微小癌可以观察不做治疗即手术，那么请给出一个观察年限，10年、20年，假使患者的年龄现在40岁，相信患者本人不会把自己的年龄限定在20年以后的60岁吧！如果类似以上三位，16-18-20年之后还是要手术，为什么不在当初就彻底做掉做好呢，这本是现代医学进步带给我们的利益和福祉！这里再附带引出另外一个理由，即甲状腺癌有一个病理学称为去分化现象，即随着年龄的增长随着瘤体的增殖长大，肿瘤可以由原来的低恶性程度演化为高恶性程度，这样的现象在老年人中更常见和容易发现。这三位病人每一个都是很好的例证，这三位病人的经历结合在一起也需要很好的思考，不单是医生医学的思量，也需要患者们的思考。2016-6-25今天在*县医院完成腔镜甲状腺手术，12点18分完成切除，因为是第一次配合，以前他们没有接触过，要事无巨细一点一点沟通，这时间不算慢了。这应该是山西省内县级医院的第一台腔镜甲状腺手术啦，大约也是临汾地区的第一台吧。没有预料到的一点是，县医院的腔镜是标清，这是我第一次标清腔镜下做这样的手术，感慨2002年上海前辈做第一例这样手术的艰难，也体会了一下2010年以前高清腔镜出现以前的感受。想起2011年在浙江跟老师去海宁县医院做腔镜甲状腺的手术，那时候海宁县已经是高清腔镜了，从这一点来看，能大致知道山西落后了多少时间。2016-7-8很偶尔地听到某县医院明天有三台手术会在晚上7点开始，某所谓腕级人物赶场，实在安排不开，只能夜场了，大概做到半夜12-1点了。感慨颇多，患者把医生当机器连轴转漫天飞，想也是没把医生当人，愚昧而冷漠，大概医生的体力精力脑力也不会把病人当人吧。呵呵，这是无语再写下去。2016-8-2记录参加第七届全国甲状腺肿瘤大会（贵阳）情况，会议前一天抗癌协会甲状腺癌专委会会青委会成立，并第一次委员会议，可惜山西没有人当选参会，山西的青年大夫要努力了。30日正式会议第一天，参会估计超800.可谓盛会。分大会发言，手术视频交流专场，英文专场，青年论坛，学术争议辩论，护理专场，病例分享等分会场，学术争议命题辩论是本次会议增加，比如微小癌观察还是治疗分别由关海霞黄韬领衔辩论，很好看。美国专家和日本伊藤公一和韩国lee分别介绍美国康奈尔大学和伊藤医院和韩国等甲癌治疗情况和理念。内外科核医学各专业国内大佬主题发言。特新鲜观点或做法不多，但感觉整体趋于兼容统一协作合作，大会内容变多样化起来，比如三军大张主任做美国留学主题汇报，专题比较了他所学习访问的梅奥，约翰霍普金斯大学附院、纽约斯隆凯瑟琳，MD安德森几家著名医院或教授的甲癌治疗情况以及对热点争议问题的理解处置常规，听者多有受益。蒙高力教授在常委会议和组委会上推荐，让我专题讲甲状腺手术五代划分。我的大会发言也在这一天，遗憾没有能很好发挥语言组织能力，但是内容还是吸引不少大佬手机拍下我的幻灯片，也就是说他们是认可接受的，有幸结识坐在我旁边的内分泌科关海霞教授，她说这个分法很有意义，至少可以提醒做手术的医生们你在做那个层次的工作，她也希望能百忙中完成内分泌内科专业的历史回顾和划代。反正是很受鼓舞吧，深入思考了工作做到位了，我们还是可以赢得尊敬的。结识关教授很荣幸，今年4月浙江大会上就错过机会去认识她了，认识她很多外科术后疑难问题或内外科选择有了强有力的专家后盾了。可惜，山西去开会的外科医生只有我一个人，连个拍照留念的人都没有，如此高水平大规模的国内会议不参加参与学习，真不知道同行们要参加什么。好多年了总是一个人参会，看着别的省份一群一帮老老少少的热闹，心中又是形单影只的感觉。西安的徐荣老大哥真心是西北大汉的豪爽，都分开去开常委会议了还专门派学生找我来要我的手机电话，好感动，未来去了西安一定去看他还有看他们科室的工作。我们未来的突破点：手术视频交流、病例分享，科室或医院工作总结汇报等几方面。手术我们还是做了不少工作的，拿得出手去。科室工作汇报老老实实，不怕丢人，做出来真实数据起步开始做，做起来知道差距不足就好，甚至我还设想就是抛弃高大上时髦流行的器械设备理念，就是打回原形的做点工作总结出来，拿去做对照试验组，没什么不好吧，呵呵，这胆气，我自己有吓一跳。还是要走出去多交流才能知道如何进步，如何做出来精品，800人的大会，一个省只有一个外科医生参加，呵呵，不知道说什么好了。照这样算来，全国大会也不过就是30-40个人的事了。参会的大多数还是年轻人，我总被谭教授这样年轻人喊老哥老哥的，都感觉到自己老了，科室，医院，甚至省里的年轻人啊，早点走出去吧高老师审阅了我交的稿子，看得出来他不是很满意，说开头就要提出为什么要做这个工作，意义是什么。好霸气的工作和文章风格，我呢，更喜欢先是娓娓道来，绵里藏针，在最后部分全部亮出观点，截然不同啊。最近我需要读很多综述文章，熟悉下格式和要求，先行改进，再等高力老师红笔批改回来的意见吧。大会有点分散杂乱不敢恭维，贵阳27-8度，比太原凉快。明年会议初步定移师杭州，时间待定。又是杭州，明年有浙江省会暨国际腔镜甲状腺（ISOPES）大会，又有第八届全国甲状腺大会，唉，杭州去的次数太多了。2016-8-11这两天到县医院里做了三台手术，两台腔镜甲状腺手术一台开放手术，做腔镜做了7年了，第一次有人给我拍手术中的照片，挺感谢挺高兴，连微信头像也换了，先贴照片留纪念吧在山西大医院在肿瘤医院做了这么多年腔镜手术都没拍下一张照片，羡慕嫉妒恨吧，终于有县医院大夫真心一口气给拍了这么多照片。这两天去县医院做了三台手术，两台是甲状腺腔镜腔镜，一台是步步惊心举步维艰，一台是行云流水一气呵成，两个极端，真心考验我的技术和智慧了。细细想来有好几个个人记录：一个大，7厘米瘤子了，一个快，两小时以内做完的。一个是县医院做的少配合不好，一个县医院器械超老旧，连穿刺器都漏气，还有一个是标清腔镜和显示器下完成，现在全国都用超高清机器，再不济也是高清机器了，这么艰难的条件完成前两条个人记录，虽然当时着急沮丧胆怯都有，事后还是可以小小小小德艺一把的，尤其第二天看到病人声音正常，伤口都好，可以安心回家写日记了。说来可笑，一下子连台做两台腔镜甲状腺手术，一位49岁，是教师，一位39岁，我都不知道身份，这情况在山西大医院和肿瘤医院都没有过，我只能说可能山西的省城省会大都市真的不如小县城，在山西竟然是县城里更需要美容更有钱更有文化更时尚，也更接纳追求高端啊。不像大医院大医生们，要么瞒要么骗，自己不会做就吓唬病人，总要弄的开刀切口子做了开放拉倒，真实没有大城市人们的奸诈算计，连多少年想留一张手术照片都是县医院大夫替我完成了，还一口气拍了好多张，真实单纯朴实了好多啊。2016-8-31最近很累和累，原因除了工作以外，就是我说的“周游列国投亲靠友”了，也就是在附近的几个县市基层医院去考察了一下情况，希望了解那里的医疗条件和对这样的手术的认识，方便以后可以合作开展，总结去过的三县一市，实际了解下来发现基层医院的情况根本不是高高坐在肿瘤医院办公室里所想象的那样。第一家县医院在前面记录过了，从今年6月开展第一台腔镜甲状腺手术，到8月份我完成了个人的第一次连台腔镜甲状腺手术，也刷新了我做过的最大的瘤体记录7cm。还第一次有人拍给我我做手术的照片，这些是我在大医院的办公室里期待过的，却是从没有想象过是这样完成的过程。第二家县医院是在高速路上，突然有想法要去看一下这家医院，因为听说这家医院在附近还是水平很不错的一家。从高速口到县医院一路上的景色很美，给我一种不再是千城一面，古色古韩可以来这里小憩旅游的感觉。我到医院的时候很巧是普外的主任在值班，素不相识自报家门没什么寒暄，我就开门见山直入主题，姓李的主任年龄并不大，他没有我期待的那种兴奋，倒是略带淡定地说，这个我们已经请人做过一台了。虽然我能猜到是什么情况，但还是让我感觉到惊讶，因为我一直认为6月在县医院做的是省内县级医院的第一台腔镜甲状腺手术，现在看来真未必就是。在第三家医院我感受到的就不止是惊讶，甚至是佩服也有慨叹了。这次去的是我的老家，好多年没有回来看看了，这是一个以煤炭为支柱产业的县，曾经有着很高的城镇居民福利，也是修建的很现代的小城。但县医院不大，在科里遇到的是一位普通的大夫，他告诉我他们去年已经独立做过这样的一台手术了，没有请专家，就是科主任和他完成的，手术顺利完成。虽然手术后病理证实是甲状腺癌，患者出于担心还是到上级医院又做了第二次。我惊讶于这里大夫的技术也惊讶城镇居民的治疗需要，钦佩他们对新技术的掌握和渴望，也感慨是不是自己出现的晚了，当时就套用了一句政治术语，我说我也是响应中央供给侧改革号召，我来就是希望送真货送硬货上门，希望可以规范地系统地开展这样的工作。这大概就是我这两周工作以外的工作，感慨颇多，体制内想做好一件事很难，想做好一件事很累，积垢污泥淤塞了所谓的正常渠道，所以要付出很多，虽然很累，也很欣慰，因为看到了很多看不到的事。9月-4日，这个县是我父亲早年工作下乡的地方，送他去回访他多年的一个老朋友，我也就顺便去县医院了，白班大夫很忙，碰到另外一位小大夫，从他那里联系到科主任，虽然没见面，电话里还是聊的很投机，他每年做不少腔镜胆囊手术，对腔镜甲状腺了解很多也热切希望可以有机会开展腔镜甲状腺手术，甚至听说我下礼拜在老家还有手术都要求能来参观学习手术，后来因为我解释不是腔镜才作罢，他对腔镜甲状腺手术了解很多，从手术方式到器械准备，甚至超声刀的品牌不同工作原理孰优孰劣都讲的头头是道，由衷佩服，在某肿瘤医院其实没有第二个人有这样的知识量的，感叹这样的不流动的死水一般体制下必然在所谓最高等级的三甲医院里养下很多尸位素餐名不副实的省级名医著名教授，而真正有才求进步者上升的管道却是关闭了。这是这一周工作外的工作，补记。2016-9-4这是和一位海归留英博士后的激辩记录，也是我的最好朋友。其实几天前辩论的上半部分已经删掉，而把后半部分记录在这里时候我还是很犹豫的，原因，辩题太敏感。无心再继续这样的辩论，简单记录，必要时候请忽略以下几段文字。各医学同源，中医有阴阳五行，古印度和古西医有风火水土四体液质一说，古西医所以成长为现代西医不源出对解剖学的认识，须知对人体解剖的认识中国不落后，分歧是文艺复兴以后形成的应用于天文物理化学甚至历史语言考古学等所有学科上的研究方法论，比如上次我提及的大标本双盲随机对照可重复，医学（你的免疫学也是）的进步不在于理论或者说假说的高明而在于方法论和可行技术的的进步。比如牛痘，中医可能比西医更早猜到了的，却不能研发出来可行方法和理论完善之。中医可以治好某个人的慢性胃炎肌肉痉挛，但是别忘了，到目前，人类所有已经消灭了的疾病都是西医做到的。将来的医学一定是集中医、西医各民族医学于一炉的新医学。这几乎是一句废话，这个将来如果是200年以后则与你我毫无关系。假如有新的方法论出现，则不论你愿不愿意肯定将应用于西医学，同样可以应用于各医学。实际上，中医所以没落就在于其理论不能指导新的方法论在中医上的应用。所谓的把中药提纯一下去输液的思维不仅可怕更是可悲。钱是火箭专家他的专业不是医学，不比你我懂得更多，何况他也算政治人物，表态是要把话说的滴水不漏的，那如你我一介平民可以直说快语快言。即使他说的话，我也确认那是一句废话，有害无益的废话。我的意思是说科学的进步不在于理论或假说，更在于方法论以及将之实现的技术的进步。中医的理论似乎玄妙高奥，似乎而已，这也就唬唬人，作为学者更关注的是新兴方法论和技术的出现。理论是随时可以被创造出来的，比如微积分量子学理论系统论控制论等等早就超越医学的现状了，没有与之匹配的可以应用在医学的方法论和技术也是白搭，我们要期待关注的是这些，而不是被那些打比方的玄妙理论肥皂泡泡。比如失血，失血过多人会死去，接下来人的灵魂寄存在血液中等等。这是假说，半小时内我们可以想出来几百个。而手术追求出血少追求快追求技术娴熟这是方法论，止血缝合结扎这是技术，而止血钳的发明，准确说简单的止血钳的两条互相咬合的铁齿的改进则是技术的革命和进步了，不论愿不愿意，西医中医印度医都会被这技术席卷，自觉应用起来。那些假说自然风吹雨打飘散去，没人搭理它的玄妙不玄妙了。其实很少有医生认识到，止血钳的发明，如同马镫发明之于战争，铁犁发明之于农业的重要性一样，虽然看似极简单，却有极其深远的影响。从这一点说，我觉得西医的困顿可能是暂时的，类似刚进入火器时代的战争（能量平台），虽积累不少的知识，却真真假假是非莫辩，一旦有不世出的伟人出现再假以机缘，还是可以期待如同从火枪到火炮从火炮到火箭的飞跃和惊喜的，这样的惊喜如果真如钱大师所说那样，寄希望于包括中医在内的世界各民族医学，可能也许大概会吧。人类手术通过西医学的发展摆脱冷兵器也就是柳叶刀片不过刚刚30年时间，至今天，能量平台热兵器也没有做到普及和大规模应用，何苦放弃对西医未来的精彩的期待呢。2016-9-5今天很累，跑了两个地方做了3台手术，手术都挺好，只是感慨：人啊，多病与少钱是多么一个难。昨天的激辩在火车上还在继续，继续记录如下：除了药和刀还有别的吗？有的话是什么？没有的话，现代医学是该磨刀呢还是该采药呢？其实人们有个误区，觉得一定是找原因而后解决问题，其实不然。又比如牛痘，先发现可以解决问题，然后再寻找机理，之前假说千千万，也许曾经假设过心理原因灵受侵。再比如青霉素，先发现可以杀菌然后提纯然后应用，至于如何杀菌细菌如何致病，那都是后来几十年的事了，也许曾经假设心理原因灵受侵，美丽的假说除了美丽一无用处。原因对应的是结果，发现对应的是应用，那是两个世界的事情，发现原因重要的、精彩的在于发现，不是我们搞明白的某原因，唉，这类似禅语了，希望你可以明白。比如我总想现在发现的肿瘤环境这升高那升高了，然后怀疑这些升高了的导致肿瘤。为什么不能解释那是肿瘤代谢产物，不是肿瘤所需营养。如同我总跟病人说，不要总问我是不是你少吃了什么了，以后多吃点什么能预防这病，希望有一天你可以问我你是不是你多吃了什么了。营养均衡有道理吧，至理名言金科玉律吧。所谓营养均衡花样多吃一定有道理吗？也许走熟悉的路吃习惯了的饭更利于吸收，更娴熟于转化。花吃乱吃可能更不利已经轻车熟路的吸收转化系统。吃不经常吃的东西时候，除了满足的虚荣心，你还能静心听到你的身体在说什么吗2016-9-20按照法律法规，影像专业医师包括彩超专业做临床治疗或指导属于超专业范围执业，是违法违规行为。就这么一个国度，有明确的条文没有明确的管理，好像是个医生都可以看病，穿白大褂都能够行医，别的我也不想多说了，自己理解吧。这是今天和一个病人的聊天，记录在这里，感慨这现象很久，找卫生员、实习生、毕业生甚至刚毕业的住院医师咨询就诊求医的大有人在，只要穿着白大衣就能就诊看病，还有在病房里听听病友，问问老乡，看电视听广播体检中心求医问诊的也不少，一知半解+道听途说。见过国外做口腔的手术需要拔牙，但是一定会等专业的牙槽外科医生来拔，拔完牙手术再继续，虽然显得死板了些，却是捍卫了法律，维护了秩序。能理解病急乱投医，更期待这国家有按部就班循规蹈矩有条有理的医疗氛围。2016-10-2这记录的其实是上周五的一个急危病人：甲癌手术后4个月复发伴呼吸困难，主诊的医生们忙着张罗要气管切开解决呼吸困难问题，我初看片子也是，但有人告诉我脖子短粗且水肿严重，难度大，所以一起去看病人，颜面部颈部严重水肿，一直到颧骨，两条胳膊也是明显水肿，立刻想到上腔静脉压迫，建议放弃冒险气切，控入量利尿减容量，希望水肿减轻可以降低气切难度。因为不是我的病人，没有参与下去，到周一上班再看，病人水肿消退呼吸困难也明显缓解，没有做气管切开手术，呼吸基本没有问题了，面部水肿局限颈部小区域，也就是颈前静脉还被压，而其他暂时没事了，所以我估计十几天时间还是可以不再发展到原来程度的。但愿他们这一二周左右有办法解决，一旦再次发展周五那样，减容的办法很难有效果了。这个病例给我的启示，外科医生不要单一思维，动不动就跨马提刀去解决问题，一听呼吸困难就是气管切开，其实复发灶位于纵膈内，压迫气管更是压迫上腔静脉回流，所以导致颈部面部和上肢的水肿，甚至肺部水肿进一步加重了呼吸困难，当时我的权衡认为静脉压迫是第一关键，其次是呼吸困难。看到用药后明显缓解，颇有四两拨千斤的感觉。进一步的思考则在于：从症状的差异破案一样逻辑逆推可能损伤所在具体位置，而不是仅仅满足那条神经那条血管，这真是精准的具体应用了。无意间我学会了从水肿区域回推那条静脉受阻，水肿消退之间进行分析，也同时可以推测预后，以前我说过手术中要善待每一条小静脉小动脉，现在又可以推进一步，不止是善待保留，还要通过供缺血情况去更精准判断分析解决问题了，比如这个病人，用药后颈前部仍旧水肿明显，说明颈前静脉回流位置受压严重，而颈内静脉锁骨下静脉较轻，还有水肿左右分布情况，间接可以判断复发瘤体位置所在。这一思维方式，应当可以把所谓精准医学具体化一些，真的很好。这样的思考得益于一个月以前和一位年轻的眼科医生去外地路上的一路畅谈，谈到了眼部症状和不同的神经位置受压受损而有差异，至于甲状腺或者说头颈部的通过症状逆推神经受损部位，我只是在起头思考，还没有着落，倒是无意间豁然了血管和功能间的可以精确精准的思路，虽然还只是思路。2016-10-23有人排了一天6台手术，结果停掉5台，原因是因为患者几乎个个要求术中冰冻快速病检，而病理科下班了。想起来半年前还有人很关心地关照我以后少做冰冻，注意手术室护士的情绪，原来深意在此啊。我也没有想到我这几年的努力竟然是通过这样的方式见效，要病人倒过来指导我们的大夫如何选择手术方案、切除范围、冰冻与否、复查等等，呵呵，又是哀又是悲，却又不知道该为谁哀该为谁悲。今天早上还有一个找科主任找大名医的病人，在排队等人家接见的时候舔着脸跟我说：你姓崔啊，崔主任啊，我网上读过你的文章，受益受益。当时真想回一句：哪里哪里，SBSB。可能明天的一台手术会停，患者纠结了差不多半年，终于还是不想做了，想想前面记录的那位因为我的介入没有做气管切开的患者，加上今天下午的情形，真是应了我很多年前的话，好的外科医生不只在乎你做过什么手术，还在乎你没有做了什么手术，虽然她可能会放弃这次手术，我却感到欣慰。我想奉劝能读到这篇文章的人们，做完彩超CT核磁同位素等乱七八糟的检查，不要着急忙慌的往死里催着医生给你手术开刀切除拉刀子，你就那么相信和接受靠着本能短时间做出的决定，给点时间让医生恢复疲劳冷静思考，综合权衡反复推敲做决定的机会和时间不好吗，把医生当个凡人吧。医院不是着急忙慌的地方，几乎所有的医院都用塑胶地板，是因为要消除走路鞋跟的声音，营造一个安静的环境，可是在国内，塑胶地板可以换，人性人心该用什么换啊！前不久看到一天排8台，4小时做了5台，其中还有大手术，完了家属谢天谢地，找关系给面子早半天一天给做了。造作。2016-10-31上一篇日记里提到的没有做手术的病人其实是一例腔镜甲状腺癌手术后的患者，手术后将近一年时间，在基层医院做彩超检查，发现有淋巴结肿大，一直怀疑会不会是转移，手术的愿望很强烈，纠结了好几个月，终于还是下决心来做手术，我给安排我院最好的一位彩超医生做彩超，就在准备手术的前一天又一次做彩超，彩超医生强烈认为不是转移或复发，这个手术还是如我预料的没有做，其实很长时间内，她的病心理因素更多，我也一直不认为是转移。可能和别的医生想法不一样，我更愿意患者不要着急催促的紧，安心做好检查，给我时间做分析思考，排除一些外在干扰，斟酌决定做不做以及如何做。偏偏一旦来住院的患者很少不着急催促的，即使我反复要求不要着急这三天两天，这一点我也困惑该如何解决。还有一点，关于病因，我记录一点，在门诊我和一个病人说：假如有100条原因，那么人类可能认识其中的50条，而这50条原因，个人能干预的可能有5条，即使这5条我们个人做的很好了，也不过改变了100条中的5%，真的于事无补多少，这样的分析也许对吧，留给大家看吧，尤其那些很在意找原因纠结要注意什么的人们。2016-11-7这是一个做过的腔甲手术的小美女在手术后半年结婚的照片，还专门来看我，带了一捧美丽的花和卡片，这是我记忆里第一次，就发在微信圈里，没想到集到一百多个赞，从没有过，值得记录一下。2016-11-13病虽然不能买卖，病人却是可以买卖。也幸好只是病人可以买卖，而病不能买卖。我对一个人承诺会把这句话记录在日记里，这是补记的一篇，最少的一篇，因为具体的事情不便写下来。2016-12-3一次小挫折让我感慨，人生百态，爱美之心人皆有，为爱为美为恋爱为婚姻去担当去勇敢去忍耐，真不是人人都有，山西土财主的思维，既想发财又不敢投资也不敢辛苦，这件事只写这么多，多了不记了。说说看病什么检查该做什么不该做的话题吧。从昨天的一件事说起，聊聊看病做检查的事。有个病人来找我看病，正好我晚到办公室几分钟，有老西医就“半路打劫”先给看了一下，然后让病人去查彩超甲功一大堆，其实他刚在一个月前查过甲功，仅仅因为之前的甲功检查缺少标识桥本甲状腺炎的两项抗体，所以让人家去重新检查一遍。后来终于找到我，我给的建议是现在不需要检查甲功，其一，时间很短不足2月，甲功需要6-8周才能重新建立平衡，其二，目前他的甲功完全正常，如果发现抗体升高，也不可能一个月内发展到甲减的程度，因为这是一个以年为单位的渐进过程，基于此所以2015版甲减指南要求6-12月查一次甲功就可以，绝不是不是拍拍脑袋就开单子那么简单。相反如果抗体都正常而患者现在本就没有任何症状，更是无需做此项检查。其三，如果甲功检查过确实两项抗体高，提示桥本甲状腺炎，那么因为没有症状也没有甲减，现在是不需要任何治疗也就是服用甲状腺素片之类治疗，唯一的好处就是让老西医本人明白了一下到底有还是没有。以前也看到有这样的情况，病人年事很高且身体条件极差，基础病很多心脏脑梗糖尿病等，又发现肿瘤，要查什么核磁CT甚至PETCT看有没有转移等，做这些检查的结果只是让家属和医生明白可能是什么病什么肿瘤，如果这些检查之后确实不能有任何治疗的跟进，这样的检查对患者而言毫无意义甚至是伤害。有时候看到病人也有这样心态，几个月反反复复做跑十几家医院前前后后做几十次检查，如果这也算被诟病良久的过度检查过度医疗，那么其实造成这现象的因素很多。我个人的想法是如果不是以治疗为目的的检查是不需要，如果不是有助于诊断的检查也不需要，优质医疗资源真的有限，对医生对患者或家属不要恣意浪费为好。2016-12-612-5晚上受邀在数个全国甲状腺微信大群里做讲座，相信山西的讲者受邀讲课这应该是第一次，倒是希望后面还有人可以代表山西出来讲课，展示风采。事先发通知在山西本地甲状腺学术群里我要讲课的消息，应者寥寥，当时和朋友谈及此事，笑说他们用麻木杀人，用冷漠掩饰。以山西群里的冷遇，我猜讲课或许不会有多少人在听，结束讲课没想到那么多的反响和回复，真是出乎意料，浙二王平教授竟然也在，还事先预习我的幻灯片子，真心想不到啊，早知道要讲的更好一些才好。福建吉林河南北京好多地方的同道索要幻灯里提及的文献，才发现我手里找到的这些古董级文献如此的受欢迎啊。一位朋友在山西群里说了一句我是山西大咖，今天就在医院听到似乎不是夸奖的风言，可能我更适合在全国学术团体里混啊，少了些冷漠，多了些平等真诚好学，甚至是争辩风更浓一些，也比感受那些靠着墙晒着太阳双手袖在衣服里面无表情的人们的冷漠和麻木好些。讲的内容还是五代划分，今年7月蒙高力老师推荐在贵阳全国甲状腺大会讲过一次了，这次在这些群里又讲，毕竟这是我的原创拿得出手。大家的反应让我觉得自己做的工作是有意义的，前四代划分争议似乎不大，第五代争议有是正常的，和北京朱教授在群里小有争论，虽然互有礼貌但言辞也不算谦逊，还要思考还要琢磨还要注意讲话方式的，如果要大家接受你的思想，言辞不可以过于激烈，要换平和的方式讲出来，要学习见识过的高人的那么平和的遣词造句又绵里藏针。2016-12-12今天双十二，居然大白天会在科里遇到李鬼打劫李逵冒名顶替半路打劫抢病人的事，那么老了，真不知道怎么想的，为了蝇头小利吗？这会想想高力老师，那真是真君子啊。今晚投出去划代稿稿件，希望可以被顺利采纳，算是和高力老师结识一场的纪念。2016-12-16稿件投出去录用开始审稿流程了，发表应该不是太大问题吧，毕竟这个领域很少有人涉及到，担心会被划分为综述不是论著。不管怎么样，这2011年开始的工作，现在可以了结告一段落了，可以开始下一个5年的工作，当然，会比五代划分辛苦繁琐很多，五代划分似乎只是一个人的战斗，也只有高力老师遥遥在鼓励摇旗呐喊。还要记录原创歪诗一首：冒名给人看病，李鬼半路劫财，咋看人模狗样，其实皓首穷逼。又做对联曰：耄耋李鬼皓首穷逼各前二字文言示高雅，各后二字俗语示下作，穷字更做穷途末路解，这样的含义落差是我文字所想表达，这多天就是这样用功斟酌遣词造句地完成论文的写作的，恰恰被“闹李鬼事件”搅乱思维不能继续，干脆用写文章残余的文思来骂骂那些没有做人做医生道德底线的人吧。2017-1-22016的总结：学术，4月浙江省甲状腺肿瘤大会学术顾问团委员并担任会议主持人，5月海西腔镜甲状腺微创美容外科学术委员会年会，7月贵阳第七届全国甲状腺肿瘤大会发言，12月数个全国甲状腺头颈外科学术群微课讲者，并投稿中华系列杂志待发表，这一年可以说学术收获颇丰，可以说2016，山西无人出其右。工作，开始在县市一级医院开展腔镜甲状腺手术，虽然范围小总是开端，锻炼了在没有成熟配合和简单条件下工作的能力，希望新年里这工作有大进展。腮腺部分切除瘘和清扫淋巴漏较多，需要思考解决方法。在构思下一个学术研究，希望很快可以有可行可操作的方法并且投入实施。2016-1-19老西医的局限，看到不少人看病还是喜欢找老西医，这样的思维在80年代是没什么问题的，在现在就是问题了。在80年代，信息渠道局限，看病医生的个人经验就很重要，只要见过吃亏过，笨蛋也能吸取点经验，而越老经验月多一些。现在，信息渠道太多了，杂志，网络，微信，医疗网站，甚至优酷可以学习的手术视频比比皆是。而老西医，尤其是外科，知识陈旧淘汰了几遍了，英语看不懂，网络不会用，眼花手都脑子糊，基本外表、年龄和头发在靠骗人了。都在说过度医疗，确实存在过度医疗，但是过度医疗过度检查的主体是患者，恨不能修成金刚不坏之身，多个痦子黑痣也不能容忍，说是不需要切除就怀疑服务态度，你不给切再找别人，吃药检查手术诸多方面皆是如此，我曾经用二周的时间数过我治疗过的病人，大概十分之一二是按照我的方案在做选择，其余十分之八九都是患者提供治疗方案，我在执行她们制定的方案而已。再次是医药公司器械公司等等，理由你懂得，最后才是医生，反正说没事也不信，开点药做点检查求平安求创收呗，悲。甲癌与ct普及关联度？甲癌的增长年代和CT的发明到大规模普及的年代是重叠的，我没有说是必然，只说时间曲线是重叠的。伟大的中医药法要颁布了，说说中医药和中医生吧，不敢说中医学，中医学可能是好东西，中医学的按摩推拿针灸等等，毋庸置疑是有效的，可是偏偏这些东西有一个共同特征，就是类似小作坊似得生产方式才得以运作，你一定没有听说几百号人马的按摩公司和集团吧，未来也不会。问题就来了，要公司集团流水线大规模运作起来才能实现现代化盈利方式，于是乎有了汤药过滤渣滓静脉输注做注射液一样网血管里灌。让我想起来大炼钢铁年代，爱国贼们作祟，一说大力发展，创造条件也要盲目上马。青蒿素发现倒是获得诺奖了，说穿了也是现代西医的方法在中药的应用而已，更何况新世纪的人们没有几个舍得下那样的笨功夫。中医学注重个体特异化本就是其特点，也是影响其发展规模化经营的原因，我倒觉得倒真的应该和美国德国起澳大利亚日本等已经开是研究中医的国家一样，先确定真实有效和有用的一小块一小块的内容，边应用边推广边研究边发展其过于原始老旧的理论，渐渐再培育出不同于西医的方法论。承认中医不过是一个小种医学的本分，不需要分庭抗礼平起平坐靠土法炼铁也要赶超英美的思想。2017-3-1一个多月的时间没有记日记，因为父亲的心脏病有反复，本来期望的过年可以好好休息，把这一年的疲劳恢复一下，这么来来回回跑医院比平时更加累了，这一年是很难休息上了。有些事情还是需要记下来，第一，有患者误会崔医生只会做微创手术，全部手术都是微创，这点真不是，首先，在山西这么理念落后封闭的省份，微创发展极其缓慢，手术不多，我现在只服务于主动提出要求的患者，避免以前我提议时候总被怀疑这怀疑那，自尊心受挫，即使是这样，也有病人在群里议论说我清高，由他吧，清高不是什么错误，与病人与自己总是比同流合污强。其次，有感于现在很多医院各级医院在努力开展腔镜手术，我先说个人的体会：微创手术需要雄厚的开放手术做基础，没有雄厚的开放手术做基础，腔镜微创手术很难保证质量。反过来，腔镜手术独特的视角有限的空间，导致操作时候要极其精炼合理的操作思维和步骤，那感觉类似解九连环，恰恰好只有那么一条路子可以完美正确解开。质疑那么些开放手术都不能做到纯粹的人在努着开展新技术，我从6年前开始做，给自己立下的一条准则就是不强求不勉强决不失败，追求100%的成功，因为我知道背后左右有太多的人等着你失败，然后扑上来对这一技术大放厥词。不知道一味图强创造条件也要上要开展的同道明白这一点吗？！再次，这大概才是我要说的重点吧，正因为腔镜手术的精密要求，回来开放手术的时候，对开放手术有更深一个层次的理解和促进，这是学习腔镜手术前没有预料到的，和胃肠肝胆外科的医生们沟通，也是一样的体会。第二，有患者误会，推崇甲状腺全切手术，全部手术都要做甲状腺全切的。这点是大大误解了。我写那一系列关于全切手术的文章的时候，山西能做全切手术极少，这里面还参杂不少“伪全切”，至少，我2013年下半年回到肿瘤医院时候，科室极少极少的全切手术，甚至还在使用气管食管沟清扫这样10年前就淘汰的术语，即使在今天，还听到有患者做第一次近手术即使用所谓“近全切”术式，近全切也就是保留了少量腺体组织，这在术后需要做碘131的时候就需要更大剂量的放射性碘来清除残余的正常甲状腺，使在经济上和身体上付出额外的代价，其实，近全切手术更多是应用在二次或多次的困难手术中更为恰当，当然可以从中读到施术者因为没把握完成全切手术退而求其次的胆怯。其实，国内如武汉杭州等先进地区最早在07、08年就规模开展规范的全切手术，我所写的这一系列关于全切手术的文章都是在10-12年，如果肯用心读这些文章，不免能察觉到我当时因为落后的焦虑心情，所以写这些也是无奈退而教育患者以求推动进步，我没有在网站里拜读同道们的文章，但相信似我这样参杂了当时的焦虑和无奈写下来的专业文章很少很少。完成真正的全切手术是真正需要很高的技巧和技术含量，确实有因为担心出现并发症而只做了半切或者次全或者近全，这样的技术水平能达到的也就是半、次、近的水准了。当然，全切还是半切，这是临床适应症选择的问题了，不是呼吁全切的只会做全切，而是当年好担心那些崇拜“名医”“科主任”看病找老乡而又需要做全切的患者们。2017-3-22一个月做了4次健康讲座，分享了这些专业知识，本应该由专业人员掌握为民众服务。其实知识不重要，听众也不可能需在给我一个小时的讲座里学习到什么，更不会称为专家，讲座里明线是讲甲状腺的知识，暗线是教给大家如何学会做一个聪明的患者，一个能力绕开陷阱的患者，做明智决定做明智选择。感慨病人住了医院以后就永远是工作和家庭最重要，开刀手术都应该给家事工作让路，赶快“一切了之”，去陪孩子去旅游去工作去参加婚礼，即使一天排十台也愿意做第十一台，榨干医生的精力时间，没把医生当人，本质是没把自己当人，更寒心的是，就是告他们，先给你做就要停掉前面一个癌的手术，而你的是良性的，他们也毫不犹豫。唉，国人的生命观啊，漠视他人和自己生命的国度。2017-4-5有人看病很奇怪啊，不是选医生，而是选医院甚至是选城市。选城市是为了给邻居一个交待吗？！也许是，不去探讨。其实选医院也不对，看病选医院选城市看官衔看头衔看老西医看名医教授科主任红医生明星医生，这些官衔头衔因此有了市场，所以值钱也因此而大卖，所以各级各类的协会学会越来越多，一个新学会可以卖出大大小小不少的头衔、官衔。神圣的医学界开始和演艺界差不多，也天天真实看着老西医们的过人演技，又天天看你方唱罢我登场。找老乡找邻居找同学找医院保安找医院保洁找医院后勤行政，其实我写出来在这里，不用讲道理谁都知道可笑，稻草。see doctor。2017-4-9这次大概是要记录两件事：第一件是上次提到的医学界与演艺界，第二件是前几天所写的甲状腺手术应该局麻还是全麻。其一，医学界与演艺界似乎不搭噶吧，其实不然，上次写完日记后似乎言犹未尽，今天多写一点吧。在13-14年很郁闷时候，常听郭德纲的相声，郭有一句话很打动我，就是做相声演员门槛很低，是个人能说话就可以，修行是在做了演员以后，而有的人还没有修炼好基本功，就已经红了当了师傅了。其实神州医界又何尝不是这样的运作机制，高中毕业考到医学院等着几年后毕业穿白大褂也就成了医生了，尤其在几乎没有淘汰率的年代里，那时候甚至行医执照也不需要考。还有相似的一点，就是都要精通营销运作和炒作，买卖各类头衔官衔，给回扣认老乡拉同学。。各色手段，让我怀疑是不是入错行了。有人说郭的作品演出三俗，我猜想郭和弟子朋友们舞台下的生活，若闲聚一起，开个玩笑行个酒令，轮流来几句昆曲梆子坠子秦腔花鼓戏快板大鼓二人转，倒不能想象指责他三俗的人们闲聚时候忙点什么?若说三俗，看他的弟子们因廉价表演而走红，就知道观众们选择了什么。这和诊疗无关，杂记。其二，要记录的是甲状腺手术麻醉，文章里我已经很明确说了，应该全麻，如果还有局麻的手术，建议换医院换医生就好。这文章实际缘于去一家市级三甲医院手术的经历，因为麻醉医生坚持要局麻，所以就做了一台局麻手术，病人因为疼痛因为体位不舒服从头哼哼唧唧到尾，记得刚工作时候也是局麻手术，很久没有听到看到体会到这样的手术了。郭德纲和指责他三俗的相声演员还有一个开放的舞台，展示给观众，由观众用脚去选择他们的需要和喜好，这一点，医学界不同于演艺界了，永远不会有这么一个开放的舞台展示。突然意识到一点，我把甲状腺手术做五代的划分，忽略了麻醉的进步和改良的巨大影响，在80年代以前，因为麻醉技术的局限，病人在局麻状态下的不适痛苦呻吟甚至是挣扎，让甲状腺手术不能够精细从容地去完成，反过来说，麻醉的进步，使从容完成一个精细解剖的甲状腺手术成为可能，这一点在未来的讲座要承认和声明。2017-4-2420-23在杭州参加2017国际甲状腺微创美容学术大会暨浙江省第三节甲状腺外科大会，并且和去年一样，荣幸被邀请做某一节的会议主持人，三天时间，可记录的很多，这里记录一些琐事吧。20号到达，晚上就被王平老师拉去陪参加国际会议的国外朋友吃饭，有幸见到发起和倡导成立国际甲状腺微创美容外科学会（ISOPES）的韩国医生，他带的韩国年轻医生的英文和口语确实很好，这一点真的是羡慕嫉妒恨了，医学信息90%以上是英文发表的，三甲医院，国内最高等级的医院了，应该是什么水准呢？那些年轻大夫里有一位是到瑞金医院协助开展机器人甲状腺手术的，可惜多年不用英文，学术沟通有困难，没能了解更多细节，又要陪说话，问及机器人（甲状腺）手术的费用，因为这里是公开的日记，不说具体数字了，只是在听到的那一刻，觉得这样的价位，在山西该做没做的太多，欠患者很多，能够追赶看齐又似乎遥遥无期。邵逸夫医院的医生们专业口语确实很强啊，不怪乎在成立初期的5年里由美国人托管，受到严格的训练。在这样的专业大会上卓然而立的感觉，富有的越加富有，贫穷的越加贫穷。21号又是大会正式晚宴，国际国内甲状腺微创外科专家济济一堂，同桌的是西安李教授，现在在上海，对面的是上海十院宋院长和仇明教授，仇教授是国内甲状腺微创的鼻祖，李和宋聊到他们正在做尚未发表的工作，一位是3分钟可以辨识甲状旁腺，一位是1分钟，互相沟通交流学习，高力老师来敬仇教授酒，口称是学生，他们谈及以前的艰难和现在的发展，又让我深入了解了国内甲状腺微创的来龙去脉。这一天的白天浙江三大医院分别表演各样手术，一年未见，又有改进和发展，我呢，依旧是羡慕，少了当年的激情多了几分无奈。22号是正式大会，主要是交流，各国各自的工作，和山西一样韩国也是3000万人口，竟然有几十台手术机器人，我们的医疗投入真实相形见绌啊。大会结束后，王平老师真是完全放松了，又拉去和一些国内的专家们吃饭庆祝，他的秘书说到这次大会拍每一位国际大腕的宣传片，王平老师竟然以我送给他的“项上之美，大爱无痕”为片子的名字，真是欣慰，我当初送他这八个字的根雕，其实也确实是觉的只有他配的如此形容，不枉我自称算是医生里的“书生”。挂一漏万，可能漏了好多当时觉得感触的内容，容日后补记。最后一天在酒店结账离开，在总台，看到一位白发老先生，是东京KUMA医院的教授，我在大会上听过他讲课，背着双肩包，规规矩矩站在一米线以外，等着前面一堆我的同胞拥挤着在结账离店，我离开的时候直担心他是不是能及时结账离开，后来也后悔没有拍下这一幕来。2017-4-30记录一个手术吧，这是回去老家做的手术，45岁女性，在镇里经营化妆品和美容店。15年以前她做过两次甲状腺的手术，一次在市里术后病理结果是恶性，又在肿瘤医院又做的第二次补充手术，数年以前发现颈部淋巴结转移，5年以前瘤体已经很明显，近期觉得瘤体长得快，才在几番催促之下来住院手术，术前检查发现她已经双肺多发转移。其实她自己也知道以前手术结果是恶性的，大约也知道脖子上可能是转移的，但是迟迟不愿意手术，理由竟然是害怕脖子上的瘢痕，因为15年前第一次手术瘢痕还不明显，但是第二次手术后留下了一个1元硬币稍大些的瘢痕块，虽然信任肿瘤医院做手术，但是很恐惧再次手术会留下更大的瘢痕，于是迟迟不肯手术一直拖到双肺发现转移。她的手术很难做，做了5个多小时吧，转移的淋巴结侵犯了颈内静脉和一些神经，简单说颈部除了最大的动脉还可以保留下来，其它基本都是受侵犯而切除了。这是我见过的因为担心颈部瘢痕而耽误手术最极端的一个病例了。就在上手术前，病人和家属还在恳切地请求手术医生切掉原有的瘢痕，仔细缝合伤口。术中从助手知道这些情况以后，我竟然真的不知道怎么去面对她。15年前，30岁的风华正茂的一个女人，可能她更在意第二次手术后的瘢痕而不是甲状腺癌这个疾病。这就是患者真实的需求。患者的需求+现代的设备器械+什么？应该是医生不断学习和更新的技术，三位一体，可惜缺失的正是医者的仁心仁术，尽管更新理念学习新技术是需要付出艰辛的一件事，但医生可以给患者更多的一种选择，甲状腺微创美容手术出现了20年整，这位病人的病程15年，发现转移复发也有快十年了，假如，假如她知道有这样一种技术...也许不是这样一个结局。不能想象那些固步自封的“名医”们，会如何的去体会这样的需求和面对这样的病人。甚至发出甲状腺从来没有微创手术的蛙语，上周在杭州圆满结束的的正是“国际甲状腺微创美容外科学会”的学术年会。而恰恰就在七天以前上周六在杭州看到王老师大会上腔镜下表演的一台颈部清扫手术，那手术技巧真实是震到我的。记这篇日记的时候，我又想起我刻在根雕上送给王老师的八个字“项上之美大爱无痕”。这位患者和这一台手术，用医患都不愿看到的事实，实实在在的让我领悟和诠释了一次这八个字。2017-5-26今天又有一个小美女病人做了腔镜手术，是经口腔径路的甲状腺切除手术，病人是一位快要举行婚礼的准新娘子，为有能力满足她的需求而欣慰，感慨女性对美丽的执着追求，也感动女孩为一生一次美丽的婚纱的付出，愿她的我的付出都有回报。2017-5-27开始各地市健康讲座巡讲，今天是吕梁，5年前曾经来过一次，想起那次来的行程，颇多感慨。今天讲座基本是脱稿，更多在讲故事，快结尾的时候，即兴说到一句话，对大爱无痕这句话我在5月份的理解和在4月份的理解是不同的，其实在4月份，不是王平老师提及，我几乎忘怀了自己的这个创作了。在5月发生什么了呢？先是那位惧怕瘢痕迟迟快10年不肯手术的开第三次刀的病人，接着是两位27-28岁女孩的不一样的人生命运，一位是昨天出院的山西第一位选择经口腔手术的女孩，出院时候一家开心满意地来和我告别。一位是一千多公里之外做过三次开刀手术女孩的命运和心态，让我担忧。大爱无痕，以前我的理解仅仅是字面吧，就是没有瘢痕，4月参加杭州会议，5月这几位患者的经历，让我感触到这样的手术、这样的技巧、这样的设计、这样的理念，真的是出自仁心爱心，仁心仁术，先走仁心才有仁术，这是我临时写在讲课幻灯里的一句话，肿瘤是病，瘢痕也是病。甲状腺手术没有微创一说，如此武断的专家，不知道会给昨天那位甘愿为美丽的婚纱付出的女孩如何心态下落刀。大爱无痕，不只是追求没有瘢痕，更是要去除疾病的时候给与患者第二次的社会生命，平等地去工作求职恋爱生活，医生不是神仙，不能给与患者第二次的自然生命，但是，医者的努力，如风沐杨柳，只见树木摇曳，不见风的痕迹，这或许是我多这句话的更深理解。2017-5-31“这还没什么大不了？在我看来留疤跟毁容没什么区别额”这是上周五做经口腔进路甲状腺手术的小美女的话，又告诉我其实很多病人是不知道有这样的技术和手段，好像这句话应该记录在我的日记里吧，有人真切直接的告诉我这个。知道的病人不多不奇怪，消息封锁，信息不对称，知道的不说也不做更不推荐，仁心仁术，先要走仁心才能有仁术。2017-8-30三个月没有记录我的诊疗日记了，今天有人告诉我看了我的日记来看病的，我很开心有人在看。这也是甲状腺的患者，在三甲省级中医院找名医查甲状腺，没人会相信名医所查的甲功报告单所有项目没有一项是甲功，这不是笑话也不是编的段子，是真事是真实。看过以后我很生气，拿手机拍下了这著名的一张化验单，这一天再五再六见到太多不应该看到的诊疗时候发生的事情了，一天很累也很生气，手机里拍了不少这样的照片，想收集起来开展览，当然这一个是开不成的展览。今天生气还因为病人投诉我了，还是投诉到省里，说我因为病人没有家属陪就不给看病，真相是他在北京手术后三月就复发了，恶性肿瘤晚期，我自然不能直白告诉他，要求他的家属到场再说，竟然投诉到热线，说没有家属不给看病，怎么想出来的，不觉得北京专家的手术三月会复发吧，不要那么狭隘，省下投诉的精力去看病吧。真要投诉成功了，我随你改，以后直白告诉病人你这是晚期癌症就是，不再有底线就是，这对我并不难。不夸张，病人的强悍实际已经改变了很多很多治疗的规则，甚至是挑战着底线。还有一位病人，在某市医院做的第一次手术，没做干净找我做的第二次，难度很大。很遗憾手术后又发现又可疑复发，医生不是圣人，一辈子不复发的医生是没有的。住院期间又是太原北京的跑去反复看，就在安排手术前两天谈到还有再次复发可能时候终于失去最后一丝信任，拒绝手术出院了。这也是强悍的一位，意图我按照他的思路和目的，甚至没有给我机会真正沟通术前怎么检查怎么准备。但愿从我这里出去他是去北京治疗而不是放弃，因为越往后手术难度越大，做彻底机会越小。医学不是科学，有很多的错误和失误，但是我真心不愿看到甲功化验单报告里没有一项是甲功这样的错误。其实这三个月有很多要记录的东西，三个月时间里父亲住院了两个多月，除了工作就是回去家里，很疲惫，加上电脑坏掉了，也就给了一个借口偷懒。三个月要记录的其实很多，给父亲买到假药，流水线拧扳手型医生，赫赫有名三甲徒有其表，以后慢慢补上这段时间的记录吧。2017-8-31今天感慨医院似官场，医院是商场，官场倾轧，商场搏杀，真是不用从政更不用下海，现实在历历幕幕上演给你看，可怜老百姓单纯地以为这是一方净土，学术的象牙塔。大概看官们看过前番记录的80岁耄耋李鬼冒名顶替抢我的病人吧，那不过是一出微电影而已，今天冷眼看一个小小头颈科主任更换也演绎成了《纸牌屋》权力争夺连续剧大戏，且忧且悲且叹且无奈。只能记录这么多了，再多了怕审查官不宜。2017-9-6本来是要记录上次提到的拧扳手型医生是怎么回事，偏偏下班路上在医院大楼前看到一个老太太，额头上一个鸡蛋大菜花状瘤子，周围还画了一个红色方框子，内行自然知道怎么回事，看到她我又一次无语，只告诫自己说不能说不能说不能说，又在想究竟有多少的必要去记录一份秘密的日记，把真实的话全部记录下来。这也让我想起了十多年前在澳大利亚参加的唯一的一次MTD的会议，MTD就是多学科治疗团队简写，成员包括内科外科放疗核医学等各学科医生，要对这一周要开始治疗的患者全部体讨论治疗方案，以最后取得一致，那是2002年，我参加的唯一一次MDT会议，印象很深的是一个颌面部肿瘤的患者，没有把患者分作内科的病人或外科的病人或放疗的病人，医生们认真的在讨论争论和辩论，没有利益之争，最后以最有利的选择开始治疗。山西甲状腺外科还没有建立MDT,别的学科很多人热衷于此，在全国学术会议也常常听到这样的经验交流和呼吁，但是，不夸张说，每次听到建立这样的团队或者这样的团队如何运作如何好处，我总想起来在紫禁城军机处墙上高悬的牌匾，上写：一团和气。没有制约体系，没有法理的赋权，以与国际接轨的名义建立的MDT,不过是你好我好大家好拱拱手作作揖的样子货罢了，讨论的结果：不过还是内科是内科的病人外科是外科的病人放疗是放疗的病人，多了几分扯淡。山西尚没有建立甲状腺学科MDT，或者说只是有人呼吁和筹备，其实即使京沪地区的这类团队，我也向来不认同和看好，你把医生赶到名利场赶到商场赶到战场，又鼓吹号召自律奉献情操云云，漠视的是人性，漠视的是生命。MDT思考很久了，得空今天记录下来。结尾漠视的是生命这一句，隐去了这段时间和做侦探一样层层揭秘思考发现的一件事一个死因，只是比刚记录的更加不能说不能说不能说。2017-9-11有人告诉我没看太懂前面记录，那还是说MDT，和诸多药物器械和技术一样，也是欧美最先开始应用，本意是防止因为个人专业知识的局限，导致患者不能接受适宜的治疗。MDT临床多学科综合治疗团队（multidisciplinary team）的模式应用而生，我在国外留学也确实见过，一个病人因为住院科室不合适，经过MDT会议讨论后转入合适的科室开始相应的治疗。这确实是一项好的创意和合作，可惜，有一个前提是没有经济利益冲突。在一个N多科室互抢病人的氛围和环境下，这样的协作有多大可能性，用经济学商业化头脑想想就会明白，不过是水中一轮明月。所以我看国内的MDT建设都很扯。今天又在想：当今一个药物或者一个项目的筹划推广，其实宛若当年游牧民族叩关劫掠，一开始从从翻译用词到广播宣传院士开讲大开大阖纵深包围，金戈铁马气吞万里，岂是没有专业知识的小百姓的脱逃，不过都是待剪羊毛的羔羊。2017-9-16昨天又完成一例经口腔径路的甲状腺微小癌切除手术，很顺利也收获多多。果然是大诗人所说“功夫在诗外”的境界，就是说手术的顺利与否，更多在于皮肤外面细节的准备工作。其实也许前期工作做好，到切除腺体时候谁都可以做的不错，关键就是细致又繁琐的准备工作让很多医生望而却步懒得学习，哪有用一句话恐吓或推脱病人来的省事省力。经口腔甲状腺手术是一种新兴术式，这种手术体表完全没有伤痕。其实是符合很多女性的理想要求的，昨天的病人时一位51岁女性，是我做过的年龄最大的一位，她的手术让我想起了最近沸沸扬扬的孕妇跳楼事件，其实女性岂止没有自主选择生孩子方式的权，很多都不能自己做主选择，甲状腺也是一样。甚至男人一个眼神，就吓得不敢再咨询下去了。我们离封建男权时代很远吗？！浙大一位教授跟我说过，他门诊观察到选择腔镜手术的女性和做传统开刀手术一个明显的区别就是自信心，微创腔镜手术以后的女性自信心明显高于开刀手术病人。后来我思量这句话，也许是自信的女人更容易选择腔镜手术，也有自主能力吧，二者不好说孰前孰后，相辅相成吧。在北方，医生们不推荐甚至危言耸听，是因为绝大多数不会做不愿学甚至没听过。那么，绝大多数男性不愿意的理由是什么呢？想当然地认为高大上技术和设备会花去很多金钱吧。2017-10-25我需要把这些资料集中看，逻辑思维才能清晰。你给我全面资料和安静的5分钟，比你传几十张图片在电脑上效果更好。比如你的专业，扫描传真电话代替不了面对面的思维判断和讨论。这段话说给你，也说给所有的病人，希望可以理解。上面这段话是今天回复网络咨询病人的，拷贝过来放在这里，因为我自己也困惑这问题很久。两个场景：其一，一堆资料东翻西找，安静的5分钟，坐对面的殷殷期盼的病人和家属，医生思维极度活跃甚至会妙语连珠。其二，电脑手机上一堆图片和文字，心不在焉，可有可无，看前忘后。所以我坚持认为微信短信不是看病最好途径，不能取代面诊。今天科里有人尝试做Miccoli术式下做颈清扫，也就是颈部小切口腔镜辅助下做颈清扫，病人时一个13岁女孩，但术者没有相应器械没有腔镜操作基础和实践，手术结果可想而知，尽管昨天我已经知道这件事，也提出了自己的意见，但还是不能阻止病人和医生的选择。其实5年以前，在山西大医院工作已经遇到一次这样的事情了，以为小切口腔镜辅助手术谁都可以拿来就上手，不就口子小一点，拿腔镜照着点做就完了，和开放没区别。其实真不是这样，腔镜下操作，不论是完全腔镜还是辅助腔镜，都和传统手术不一样的技术不一样的视野不一样的操作顺序和理念，一个是2维平面靠大脑转换3维图像，一个是立体真实空间，腔镜手术要求绝对不能出血污染视野，开放手术出血擦干继续做就是。这个实例倒也是非常好的，11月24日要到杭州以国内专家身份参加高力老师主持的miccoli手术中国专家共识的制定，这倒是给我提供了一个鲜活例子，积极参与严谨制定该指南性质的文件，是一份责任也是一份荣誉。山西甲状腺外科界，能有人受邀和国内大腕级别人物一起参与讨论和制定国内专家共识一类的文件，当然是一份荣誉。2017-10-26微信短信和网络到底能不能看的了病，这是想了很久的一个话题，言犹未尽今天继续写。今天的时代和以前确实不一样了，网络可以做到很多，订饭购物几乎足不出户可以做到一切，这样的时代背景下，很多人自然也一样认为看病也可以做到。还是记录一个真实病例吧，就在一周前，准确说6天以前，一位喉癌病人来就诊，因为已是周末下午快下班时候了，所有的住院和检查都要等到周一再开始做了，但不幸的是当天夜里病人就去世了。后来回想在办公室见到他和家属时候，只拿来一张外院喉镜检查单子，病人77岁，大致讲了病情和应该做的下一步治疗，就在他们离开办公室的时候，我注意到病人需要让人搀扶着一步挪半尺地走路，年龄和他的病情不至于让他出现这个情况，几乎是出于本能问了一句他是不是心脑方面有过疾病，家属回答去年身体还很好可以劳动，没有正面回答我的问题也就是说可能这半年多没有做过相关检查吧，我还嘱咐了一句家属周一住院检查后如果心脑方面有问题手术是不能做的。现在去回想他当时心脏功能已经很弱，如果我搞心脏专业如果时间不是那么仓促如果半年内有过相关检查，也许能够提醒家属赶快去排除心脑方面疾病也许能救他一时吧。我们普通人都有一个误区，就是把医生当机器和电脑，以为把做了的检查报告单结果给它输入进去，医生嘴里就会吐出来准确的诊断和治疗方法。其实远远不是这样的，一张或几张检查报告单不能代替患者本人全部信息，也许你的高矮胖瘦体型表情或不经意的动作都成为医生做出判断捕捉信息的来源，就如同上面我记录的病例，如果我当时能够更深更多更大胆地去怀疑一下。。。虽然是遗憾的结局，也是有过一线的生机，对我则是一次学习。不要再认为医生是带脑子的机器，那样映射的患者对方也是机器，看病≠输入+回车就拿结果这样的程序。2017-10-30周末在某市三甲医院手术，闲暇和几位医生聊天时候，其中一位讲到几天前他的一位甲状腺病人在术前谈话时候说到：他家已经有2位病人是在某医院手术，手术后永久性声嘶若干年，他是第三个做这个手术的，不怕声嘶。自然，在场所有医生哈哈大笑，我也笑，只是我不知道笑的含义是什么，倒是清晰感觉到一种穿越，穿越到100多年前，那年代的病人在手术前唯一要求就是活着，不怕声嘶，声嘶没事。呵呵，这个时代，竟然病人要求如此之低，还谈什么美容微创精细化，那感觉很奇怪，不知道是心寒也不知道是心酸，只是作为客人附和着一起呵呵。2017-11-5昨天在一个医院等着见心内科一位主任咨询，在他的办公室门口坐着，听到一位路过的病人说：做检查时候彩超室主任让吃什么什么药就能治好，听了这话敏感的我有所感慨，又是在超声机前躺着由影像学医生做出了临床诊断和临床治疗方案，患者奉若神明只要对方是穿白大褂。而今天到县医院做手术，患者是一个24岁年轻女孩甲状腺癌，先是省城一家三甲医院彩超误诊，又有人告诉让去吃中药，吃了几个月无效到县市一级医院倒是确诊了是甲状腺癌，其实一看彩超图片很典型也很容易判断是甲癌。几个月时间她的瘤体生长很快，而且也有不少淋巴结，这么年轻又同情她走的弯路所以特别用心尽力地切除的非常干净，回来还是感慨这两天的所见所闻，感慨之下写了《如何解读甲状腺彩超报告TIRADS分级》这一篇文章，这是我写下的107篇了，快108将了。虽然文章题目叫如何解读甲状腺彩超报告TIRADS分级，其实从开头到结尾，都是在讲医学影像学和临床医学的法理关系，讲述甲状腺彩超报告TIRADS分级的文章在网络上比比皆是，TIRADS3级TIRADS4级连篇累牍，我也懒得去凑热闹，很久都不写短文了，也一直想补充完善之前写就的关于彩超的文章，而真正写此文的目的愿有心者得之吧。2017-11-25去杭州参加改良MICCOLI手术高峰论坛，并参加了小切口腔镜辅助侧颈清扫专家共识讨论稿审核会议。适逢两周前大变故发生，再次到邵逸夫医院，想起7年前情景，心情好不压抑。高力老师再次在大会上提及五代划分的意义，很荣幸。看到老朋友同行们个个意气风发大成就斐然，感觉好惭愧，待走出困境，我还是要振作起来多做点工作了。2017-12-27一个月的时间记一篇日记，该改名字叫诊疗漫记了，不过不是懒，这是很难熬的一个月。到年底了，想想大多数人在盘点一年成绩和收获，那是人家还年轻，而我，到年底了，该庆幸自己还活着。当年的勇气和豪气，早已风吹云散。忽然想起了一句古话：五十而知天命，五十我懂，天命是什么？以前就不懂，现在的我解读大概是天给你多少寿命吧。以下转自我回答一个病人的问题，也是我思考很久的一个现象：目前很多地方开始甲状腺穿刺，穿刺要开展的好，两个环节很重要，超声科操作问题和病理科细胞病理学读片水平。第一个问题经过反复练习容易解决，而细胞病理学是不同于日常的组织病理学的学科，我们国家整体落后，非一朝一夕能解决。竟然我见过某三甲医院也是教学医院这两年所有甲状腺病人穿刺后病理报告都一模一样，一句话：请结合临床表现。病理科发出来的报告写有请结合临床，这真是国际玩笑了，因为临床医生面对纷繁的临床表现，所倚重的就是病理医生的病理学结论，病理学诊断是医学诊断的黄金标准，也是最后诊断，所以即使在县医院病理科门前的简介中都有病理科是doctor's doctor这句名言，“请结合临床”这句话更多的出现在影像学诊断或提示中，也就是影像医生根据影像改变做判断提供或提示临床医生参考，再结合临床症状体征等做出临床诊断，而临床诊断正确与否，则要由最后病理学诊断评判，所谓的诊断符合率，也就是二者之比例。堂堂三甲，教学医院病理报告要临床医生结合临床症状，如此倒行逆施，尚不知自己很可笑，更可笑两年时间过去了还在发出来这样的报告，两年时间没有进步没有长进吗，也没有名医神医们站出来告诉一下别发这么玩笑的报告吧，我是开始烦透看到了。不要为开展工作而开展，先行完善学习再拿病人来做。今天再抨击一下，反正没到说happy new year，还可以延续我的语语惊人。2018-01-28不知不觉又是一个月过去了，还好在上次记录改日记的名字为漫记了。其实不是没有值得记录的东西，这一个月时间大把时间多是用来办理调动回肿瘤医院的人事手续了，人社厅X卫生厅X人事处X人事科，真切地感受到这些手续的繁琐和复杂，加上某些不干人事的人事系统工作人员的刁难，这些在新中国时期为了抓郑耀先特务的的制度，还如同枷锁一样悬在搞技术的人员头上。上周有三台虐心的手术值得一记。周一是一位老人，亲属不是很积极治疗，倒是他本人很恳切想治好。来的有点晚，是晚期，甲状腺的瘤子都侵犯颈部大动脉的3/4圈，静脉里也有了2厘米的癌栓，手术中我在几条小静脉了也发现有小的癌栓在静脉腔内，手术很难做，几次都想打退堂鼓放弃做一个姑息切除算了，总是老人想治疗的切切眼神阻止了我放弃，还好最终能切除干净，为他的后续治疗打下很好的基础，过程里真有刀刃上跳舞的感觉，两天以后我还能感觉到这台手术带给我身上的疲惫和内心的压力。第二台是外省的一位病人，是二次手术，二次手术要做好做彻底本来就很难，因为第一次手术病理结果有误判，所以给我的压力也是好大，思量很多种可能的情况，想在各种情况里求得保险和折中，这是一个很费脑子的手术，为了避免术中冰冻错误让人家白跑一趟，所以采用折中的比较大非规范的一种方案，介乎情理之间吧，很少很少做这种不规范的手术，倒让我惴惴了很久。第三台是昨天了，一个很大的良性肿瘤后方有恶性的肿瘤侵犯神经，因为老人肺部不好，术中用神经剥离子很费力勉强将神经从瘤体上剥离下来，和上面提到的第一台手术一样，很困难的手术用到剥离子去剥离是我很多年前的发明，当时还被“老西医”诟病，说标新立异从来没有人这么做，所以是错误的绝对不可以的。但愿“老西医”说的是吧，真的没有人在我之前这么做过，而现在的我们医院每一个甲状腺手术器械包里都包有一把剥离子。2018-1-30上周第一台最虐心的手术，也就是周一侵犯动脉的那一台，病理科电话来沟通竟然是胃癌甲状腺转移颈部转移，太太少见啊！想起来以前见过的肾癌甲状腺转移宫颈癌甲状腺转移，这是一个有意思的课题，可以仔细收集相关病例，也就是转移甲状腺相关癌的研究比较，我这种研究很少，不知道有多少价值，只是一个深入的思考而已。今天回去山西大医院超声科，主任好热情，依旧在曡声感谢着6年以前他们开科诊疗时候我给做的讲座，今天他们甲状腺超声检查还是采用我当初给拟定的模板，又带我去参加他们的讨论会，引荐给他们的科室人员，心中不免小得意吧。关于TI-RADS分级，他们科室还没有采用，还好我两个月前在这里写过小文章，依稀记得来龙去脉，和主任做了一点讨论，相信我说服了他吧，他们很快会开始采用，甚至可能真的听我建议去拟定山西省版的分级专家共识，短短的十几分钟时间解决他们科室大夫想办到的事，我的思路是挺快捷的啊。2018-2-5去和医院一位科主任吃饭，说起他的一位病人就医经历，果然印证了送病人给回扣的风气，原来那些年年完成病例最多的人中间，不乏给回扣的操作，尤其护士和行政和后勤的人员，这样的收入竟然是其收入相当重要的一部分，又到一年上报数据时，谁知道那些光鲜的数据后面竟然有这样的商业交易，心寒。还是记录一个手术吧，以前总记录一个个复杂高难的手术，今天这个正好相反，是甲状腺手术里最简单的一个，甲状旁腺瘤切除术，一般就是十几分钟完成的手术吧。世界上第一例腔镜甲状腺手术其实完成的就是甲状旁腺切除术，因为其操作简单。术中助手建议切掉结扎甲状腺下静脉，我制止后说，你切除甲状旁腺，为什么要切除甲状腺下静脉呢？！除非是破损有出血或者被侵犯或者严重妨碍操作，否则为什么要切除呢？以前我总强调要善待每一根小静脉，1-2毫米粗细的小静脉，确实不知道它的作用，但是一定有用的。微创是一种理念，腔镜是一种技术手段，很多微创手术通过腔镜技术来实现，但微创手术的理念一样可以践行在开放手术中，这句话我写在很快发表的文章中。希望这样的理念被更多的医生接受采纳。这一周还有一个收获，就是实践了去年11月末在杭州开会时候受到的启发，把电刀能量调小，当成简易的神经监护仪应用，第一次应用，果然效果很好很好，以后可以应用在别的手术或神经的判断上比如腮腺比如颌下腺以及其他一些运动神经的保护保留，一句话，在没有正规的神经监护仪情况下，挺好的简单原始又实用的方法。2018-3-12又是一个多月没有码字，这样算下来曾经所谓的诊疗日记一年也就十几篇，几千字而已。在外院看到一个甲旁减病人，4年以前的手术，可能是术后小血管血栓所致，感慨旁腺的保护还是一个难题，还是要小心翼翼战战兢兢才好，也确实有很多可以深入研究的空间。又：有浙二的同道转来一篇文章分享，题目如下：触目惊心：学术圈内的阶层分化，演技派滋生，权力成为学术的主人。文中有学问可以浅薄、预测可以瞎说、书可以不看、文章可以狗屁，但不可不通演技云云。虽啰嗦一大堆倒也入木三分，恰我这几日看多了科里老西医的日常演技而感慨：学术的四门功课:说学斗唱，概括的精炼了许多。靠着说学斗唱，在医院里几十年也能混出来“德高望重技艺精湛”之怪现状。 又是一年戊戌年，又是一年变法年。何日才是医疗得益于立法的一天？混乱医疗的大概也是非明确的立法，严格的执法无以正本清源，这超出了医者能为。2018-3-11两个门诊的病人要记录。一个是在晋东南某老牌三甲医院手术后的病人，切口长约6-7厘米，术前彩超提示侧颈有转移淋巴结，手术记录也写明甲状腺联合根治，清扫范围2-7区，实际上这么小的切口绝不可能做侧颈清扫的，也就是2-3-4-5区不可能清扫的到位，与此同时我的病床上就刚刚住下一位4年以前同一所医院手术的类似的病人，是我中学班主任的邻居，4年前我当时看了一眼伤口就告诉他手术不到位，果然应了我我的判断了4年以后要再次手术。看着这样的切口这样的手术记录我也很气，家属一直说当时不懂不知道，我也不知道说什么好了，我的言语激烈了一些，但不是对病人而是对这样的手术。叮嘱会诊病理结果出来了来找我，后来没再来，不知道是否能遇到合适的人给他治疗。另一个是前天，门诊看到他时候已经呼吸困难了，甲状腺瘤子很大，气管几乎被压迫成了2毫米的一条线，这样的病人一般都很棘手也有很大难度和风险，和绝大多数这类病不一样的是他的瘤体把气管推向前方压在锁骨上，瘤体大部分在气管后方，也就是气管比较浅表容易切开缓解呼吸困难后再做下一步打算和治疗，做触诊的时候我敏锐的发现了这一点，可惜几次告诉家属这个手术能做但风险比较大的时候，家属都避开风险的话题，这个时候多希望家属有勇气有担当，而不是一味想着去哪个著名医院或找某个著名医生，要知道无论去哪里，风险不会减小或消失的啊。最后也是不知所踪，没能有机会亲手施妙术救下这人，两天了依旧耿耿于怀，才64岁，但愿一切都好吧。2018-4-20先记录一个新悟到的方法：对于侵犯周围组织的比较晚期的有可能需要姑息切除的瘤体，可以借用消化内镜手术的方法，先在瘤体下层注射分离，从没有层次的地方用液体分离出一个潜在的层次去切除，如此相对要干净而且有利于保护受侵犯的正常的组织。这是一个消化内镜如食道镜胃镜肠镜等治疗早期病变的方法，可以借用到开放手术当中治疗晚期有侵犯的手术中来。各县市一级医院技术在进步，慢慢看到这些医院做过的一些全切手术，问题在于其清扫技术还是不行不能彻底，这造成的问题就是一旦需要二次手术的时候困难更大了。周三的病人的手术就是一个例子，30多岁的女性，16年在大同某三甲医院做的全切手术，其实当时已经有广泛淋巴结转移，就是很少很少有甲状腺转移的一区淋巴结也发现有近3厘米的大淋巴结转移，尽管病人要求将颏下发现的疙瘩一并切除，但是被拒绝，可能是完全意识不到是转移的可能吧。2年以后再做二次手术难度很大，转移很多，常规侧颈清扫2-3-4-5区很多淋巴结，而且侵犯到椎前肌群如斜角肌，就连不是常规清扫区域的1区颏下颌下也有大淋巴结，这区域如此多而大的转移确实很少见到。经验教训：1.前面记录的分离方法可以采用，有利于保护正常组织而且切尽瘤体。2.手术时间太长，不要追求毕其功于一役，可以选择分期分次手术，对患者对医生都有一个缓冲休息时间，尤其对于年龄较大患者，分次手术缩短麻醉时间，增加耐受手术麻醉能力，减少手术后可能的并发症有极大好处。3.周围组织包埋缝合可以很好地预防淋巴漏乳糜漏。4.右侧膈肌麻痹对呼吸的影响小于左侧膈肌麻痹，因为右侧有肝脏的阻挡作用吗？？？如果必须切除膈神经而病人年龄较大肺功能差，需要考量左右侧对于呼吸的影响大小的区别。这位患者第一年轻，第二右侧膈神经受瘤体侵犯可能膈肌早就麻痹而左侧有代偿功能，手术后观察到她向右侧卧呼吸情况比较平稳。5.不可以按照常见早期甲癌的固定思维局限于彩超检查结果，术前从胸片膈肌情况应该可以帮助有所预判，也要完善CT骨扫描核磁等检查。最后，这是一个30岁出头的女性，但2016年第一次手术的切口做的很差很差很不美观，拍照留作5月份讲课的反面教材了。2018-5-30又是一个月没写任何文字在这里，快成了月记了。从两天前说起吧，带一位其他医院的同行去给她母亲看病，78岁，胃癌晚期，体重只有80斤，营养不好电解质紊乱心脏功能差，手术肯定是不可以了，所以带她去看消化内科的医生。第一位消化科的医生建议用肠内肠外营养，先恢复基本功能再考虑治疗，我理解也就是治疗不必一定等于吃药，先改善体质，吃饭也是治疗。当时我深以为然。又因为私交很好，所以又找了第二位主任会诊，意见很明确，尽快治疗也就是化疗，否则没有机会了，吃日本进口的化疗药，几个疗程云云，很有耐心也讲的甚是详细。以前知道患者看病经常有医生不一样的治疗和意见和诊断，云里雾里看过病以后反而愈加的糊涂了。这次以一个局外人的角度真切体会了一次。家属也是医生，仍是一脸的茫然，我对她说这是典型的“肿瘤医院的肿瘤医生的肿瘤思维”，看病的时候“我的眼里只有瘤”，全然不去考虑具体和个体。这里还要记录一下另外一个家属的言语，大意就是这药不能用那药不能用，我们有医保可以报销，不用多浪费多可惜。这样的思维+想买药的医生，大概算“天作之合”吧。恰好这几天看我的下级医生们做手术，真切感受到他们不成熟青涩的外科思维，做手术时候也是“我的眼里只有瘤”，通盘考虑的是瘤体或腺体的切除，不考虑患者具体情况，比如，一个30岁年轻病人，切除时候没有考虑尽量保留正常腺体，手术后面临可能要终生吃药的可能，30岁开始吃药吃50年多。其实也许可以这么去考虑，尽量保留正常腺体，对患者讲述清楚，腺体保留多，未来可能复发而需要二次手术。可惜，年轻医生们对我的想法很不以为然，当然，这可能不关大雅，患者也稀里糊涂。30岁开始吃药吃50年多，或者30岁手术后不吃药，20-30年以后复发再做一次手术，我觉得后者的选择更人性化，毕竟二三十岁年纪轻轻，要做的事情很多，不必要因为每天的吃药来提醒她“我是曾经一个病人现在和以后还是”。而假如病人已经60+岁，或者已经是复发必须再次手术，则治疗思维可以转换了，相信患者更加恐惧的是未来可能的第三次或第四次手术吧。很多综合医院的科室肿瘤思维比较淡漠，但“我的眼里只有瘤”也未必就更好，过犹不及吧。“肿瘤医院的肿瘤医生的肿瘤思维”嘁哩喀喳血管结扎腺体切下，痛快是痛快了，少了几分深入思考。2018-8-21诊疗漫记真是慢记，又是两个多月的时间没有记录一个字。先补充还记得的若干天前的一个想法：很多人去看病，相当一部分人在做彩超的时候就和彩超医生一起你一言我一语地把治疗方案定下来了，然后找一个医生来执行一下。彩超属于影像学范畴，影像学医生是没有权利作出临床诊断和治疗方案的，其所做的影像诊断或提示仅供临床医生参考，关于这一点，在每一个正规报告的最末一行小字，相当于“吸烟有害健康”或者“本品不能替代药品”的位置，就可以看到的。影像学医生对疾病的了解毕竟不如临床医生，比如同样是低度可疑的结节，有桥本氏炎或者没有，做判断的天平倾斜是不一样的。在国外，彩超报告是直接发送到临床医生电脑或者刻录在光盘上的，一则信息量大图片多，便于临床医生和影像学医生的沟通，二则也避免患者直接接触医疗文件，是一种保护。我们国家通行的一张纸的报告都有一行字“本报告仅供临床医生参考”，其实和“吸烟有害健康”一样更是一种免责少了一分保护。大多数患者也有一种心态，一听得了瘤子，还不好说是良性恶性的瘤子，甚至是怀疑恶性的瘤子，早就吓得魂飞九霄之外了，自然抓稻草一样赶紧求教穿白大褂的该怎么办，这时候让往东就往东让往西就往西了，这让我想起了骗子们“你家孩子出车祸了”的骗局。常有这样和彩超医生商量好带着治疗方案来找我的病人，所以有此感慨。严格意义上来说，这是违反法律的一个现象。中国人的法律意识淡漠也可以从这一方面体会的到，一方面是患者是白大褂就开口问，一方面是医生啥也都敢说，全然不知或者漠视法律上对此清晰的界定，反正没人追究，追究也有免责的提示写在纸上了。也许会有人说这么思考问题会不会吹毛求疵了，我只想说无论医学治疗无论社会管理无论法律建设，和先进的国家比较，其严谨细致程度相差甚远甚远，我们要走的路还很远换个轻松话题吧，夏季吃西瓜的季节要过去了，这夏天教过家里人怎么西瓜，因为在超市里买的总不太好吃，就让家里人去买西瓜贩子或者小摊的西瓜，果然每次都很不错。想想也是，西瓜小贩干了十几年或者更长时间，挑瓜选瓜运输驾轻就熟的，超市的采购员就不是了啊，找关系签合同而已，也许正是西瓜小贩们挑剩下的，呵呵，其实看病也同此理哦。不要迷信什么态度热情，买保险搞传销的问寒问暖姐长哥短最热情，也最不需要真实技术含量，懂得话术厚的脸皮就是，就医看病也是如此！2018-8-29这病人术前彩超的图片我粗粗一眼看过去就知道几个瘤子的都是癌，但彩超误报良性，下面医生也给按良性做，切一部分留一部分，完了又要我下去开二刀，我还不能明明白白地说点什么。所以，甲状腺外科医生一定一定学会甲状腺彩超读片看图，不要躺在彩超医生的结论判断上去给别人开刀做手术，临床医生更不能只做个二传手，以彩超医生的意见做诊断来治疗开刀，彩超说良性就按照良性做，彩超说是恶性就按恶性做，尤其是在一些基层医院，彩超医生的水平和经验远远不足。2018-8-29连你这么有文化的人都是看头衔看名气看职位，我也只能无语。关于全切以后能不能吃海鲜，我的看法：第一，没有任何医学证据说明碘和癌的直接关系。第二，甲状腺是唯一碘代谢器官，全切以后，也就是没有这器官了，也不能吃碘不是笑话吗？要知道碘是矿物质，元素周期表里的元素，也就是说不能再被分割。即使摄入体内，也不过是一日游，不发挥作用直接被排出而已。第三，海产品几百上千种，其碘含量差百倍几百倍，统统不吃不也是笑话。野蛮落后的学术思维。第四，正常人花十几块钱去门诊就可以查个尿碘，根据结果再告诉人家吃不吃海鲜，很困难吗？！2018-8-29记录一段对话吧：C：西方医生费劲巴巴的把药物分离提纯，作用单一明确化了，中国医生又搅到一起研发所谓新药，退烧消炎抗过敏的一起来嗨。好比整一个汇川菜整一个汇粤菜再整一个汇中国菜，反正烩菜也是菜。G：西药治疗更精准、快速。辩症准确的情况下中药调理养生是不是更好一点？C：不以治疗为长的医学体系近乎骗术。2018-11-13我不太用心花时间来经营这个网站的内容，所以很少有患者回来诊治后报道，这很影响浏览量，看到你来报道很开心、其实我个人倒对这个不太在意，而是看到不少人去那些刻意经营网站的庸庸之辈的网站就诊，担心而已，呵呵。这里面有很多问题，既然写开了就多写一点，第一，法律不健全或者说法律意识淡漠问题，比如，医师法规定主治医师以下如住院医师不能对自己专业内独立做出诊断和治疗，其诊疗活动须在上极医师指导和监督下做出并由后者负责。实际上，网络上有不少不能独立做诊断的人在看病。又比如，影像学医生不能给出临床诊断，实际上患者是分不清影像诊断和临床诊断和病理诊断的区别的，只要是穿白大褂的都和看到救星一样，哪怕对方是一个护士甚至是卫生员而已。第二，患者占小便宜问题。不少人看病不想花时间也不想跑路更不想花钱，视网络是一个捷径，岂不知网络鱼龙混杂，甚至不乏网络水军和骗子。我个人比较保守，推崇传统的就诊模式，就是说要实际去花时间精力找医生面诊，单凭网络传输的几行文字和几张图做诊断是很不严谨，也不能代替医生面诊时对患者病情包括患者体质整体的直观判断和理性推理，甚至是经验直觉。患者想象当中的医生的能力和医生实际的能力相差甚远，有时候觉得患者把医生的能力想的和仙力法力一样，其实现代医学离开一些必要的和基本的检查手段，医生常常是束手无策无能为力的，这也就是古代医学和近代医学多谬误和迷信的原因。写了不少了，就这吧，谢谢你对我的信任。2018-12-26圣诞老人也就是一个美好的传说，善良的人们愿意用时间和金钱来化身做这个慈祥的老人，给小孩子们送去节日的礼物和祝福而已，不知道怎么地，也不知道什么人偷换概念今年圣诞老人被炒作成某国或者某些国的守护神，还要搬出来自己的军 警来比较自己的守护神，民粹民族主义就是伟大。我知道我就是个呆子，喜欢读这文章的你也许是个傻子。自己专业不能如琢如磨精益求精，跨专业指手画脚什么也敢说。我认为吧，自己的专业要不断学习，延伸至临近的上游专业和下游专业的知识也要相当程度的掌握才可以更好地促进自己专业技术的进步。比如甲状腺外科的上游专业就是包括彩超在内的影像学和内分泌科专业，下游就是手术后续治疗的同位素学和病理学知识了。昨天今天两天又在为一个24岁小女孩的手术准备发脾气郁闷而无奈，甲状腺穿刺要住院，准备做的还是80年代粗针组织学穿刺，这技术已经因为出血和肿瘤种植等缺点而弃用了，却还要因为甲状腺穿刺住院准备床位，这么可笑的事发生时候早已经笑不出来了。甲状腺FNA穿刺的第一个字母就是fine细的意思啊，就是全部拼写出来fine needle absorpsion大概初中生也都认识吧，怎么高级知识分子教授主任医师科主任们就视而不见呢，不是某个人的问题，蹄子体质提职问题而已，呵呵。再记录一个内分泌科的实例吧，还是昨天今天的一个病例，一个重病号，伴甲减和严重低蛋白血症，游离T3值0.89，正常范围2.8-7.1，内分泌科的官员亲自会诊，开出的方案是补优甲乐1/4片/日，1/4片！不求有功但求无过，一团和气你好我好，此处要打两个哈哈应一声呵呵才好才妙。0.89÷2.8＝0.317，也就是这患者体内需要参与蛋白质代谢合成的三碘甲状腺络氨酸不足正常值低限的1/3，而且很可能是长期缺失，千方百计补不起来的蛋白和渐渐加重的消瘦也许和这原因有直接关系啊。（2.8-0.89）*5，5是人体血液按照5升估算，再查分子量65.1，换算成克，这就是这位病人大概缺失的量，初中生就能完成的一道计算题而已。1/4片1.25微克，什么时候才能补起来啊。我是个呆子，如果你读完了你也是个傻子。因为我觉得我在写医林外史 一般。2019-2-11两个月写一篇，一年也就6篇日记，不是懒，其实是有好多可记录的，手机APP能修改文章就好了。先补，12月30号，浙江王教授来，给一个24岁的留学小女海龟做经口全切，临行返浙前和我聊天，告诉我截止到2018年12月30日，全国尚未能开展经口腔甲状腺手术省份有五个：西藏宁夏青海内蒙和海南，侥幸山西因为我一个人而不与之为伍。我知道他有一幅地图，所有他去过的做经口手术的和可以独立开展的省份都被他渲染成了红色，目前山西也就是这红色版图的边疆了。王平老师因为一个病人打来电话，闲聊中问道八月份发表的文章，没想到在全国的主任委员群里这小文章还引起热烈讨论，可惜这篇文章因为我的无知，版权归高老师所有。以后需要让科里医生知道，每一个学术Idea很有价值，不要妄自菲薄自己。还说到，他没有去印度参加会议的原因，国内的学术组织政治性很强和江湖味很浓，而国外的学术组织很纯很纯粹。虽然出国学习过，却没有参加任何组织，国内学术组织的政治性和江湖味道，自然多有领教。而国外学术团体如何纯粹，虽心神往之也只能靠着想象而安慰。2019-3-4这次的记录也许应该附图为证。我很少看朋友圈，过年闲暇就看的多了一些，居然发现了朋友圈里有叫卖各种医学专利的，抄录一下八九种之多，一种适用于备皮处理装置的使用方法 一种中药药品制备装置一种骨关节假体平台垫片组件一种腰间盘突出牵引装置（护理康复）一种手术机器人电凝钳连接装置一种医疗牵开器一种中药捣碎装置一种重组神经生长因子的震荡纯化器一种鼓膜穿刺、鼓室内注射医疗设备一种适用于护理科的备皮处理装置的使用方法 我虽然孤陋寡闻，但以前倒也听说过有枪手买卖论文的，现在己亥年枪手服务的装备也配齐了啊，论文著作发明专利SCI，无所不包啊，只要你肯掏钱，哪有买不来的名啊。 第一反应就是请各位不要再相信专家介绍里面的每一个汉字了，包括我的专家介绍，那是专家啊，分明就是庄家。 第二反应就是我要改一改我的个人介绍了，没有发明没有专利没有著作没有头衔没有职务就会做几台手术。又看了看一年一度的年终评比结果，想想也不错，花钱去买点高大上挺唬人的玩意，充实了专家简历，年底院方还有奖励，基本持平，不做真是傻子。有人发明有人卖有人买有人用有人奖，你好我好哈哈哈这么精明的社会，谁才是傻子。2019-3-13 昨天5台手术里4个甲状腺手术，4个甲状腺的彩超报告和手术中结果相符合的只有两个半个，不是两个半，是两个半个。还好四台手术都没有按照彩超的判断来进行。 尽管以前无论对普通人还是对医生们讲课，经常说到临床医生要学会看彩超图片和文字，不要只看最后的结论，但昨天的事还是让我感慨和惊讶不已。如果只看彩超结果来制定手术方案并且不做术中冰冻病检，那么昨天结果就是2个患者其中一个只有29岁可能要终生吃药补充甲状腺素，而另外一个因为手术范围不够有可能需要二次手术，不能进行后续的碘131了。 彩超CT核磁等影像学专业还有一个名字叫临床辅助科室，也就是说其影像学检查结果供临床医生参考做出诊断和治疗方案。彩超报告通常结论部分只写彩超提示而不是彩超诊断正是基于这个原因，这也同样是近些年最早在美国出现的Ti-rads也就是甲状腺影像分析分级系统的初衷，实际上这是影像学医生和临床医生之间的一种专业术语沟通形式，也是对患者心理一种保护。这样的设计和改进，既是医学发展的精确化也是对患者的人文关怀。 但现实情况是，当患者拿到纸质的报告以后，开始对里面每一个汉字和词语进行研究和解读加百度，不少人因此紧张抑郁甚至恐慌。而相当多的临床医生拿到报告以后，只看最后两行字的结论，彩超医生说恶性就是恶性，彩超医生说良性就是良性，治疗手术方案也随之诞生了，在合适的场合的时候，我会笑称这种医生是躺在彩超医生身上给人开刀治病。影像学报告不是诊断，只是临床医生很重要大的一个辅助手段，要结合术中肉眼观和手感触觉以及检验、症状甚至患者年龄等多方面来做选择和判断。现在的医疗模式，让我有时候会联想起工业化的流水线，简单机械而熟练 。 感慨所致，记录以上文字。2019-3-25 今天确切知道了一个医生靠给回扣揽收病人的情况，看着他这两年的巨大“进步”，颇为感慨。2019-6-27 三个月整的时间没有写点什么，越来越懒了。 懒的借口： 其一，是在忙申报职称考试的报名材料，不报不知道，一报吓一跳，尽管几乎天天可以接到电话短信微信息，有中间商在推销著作论文专利SCI，真的等报名考试发现几乎只有我一个傻子是在真正一个字一个字写自己的论文，别人早在超市里买了著作、论文、专利满满一推车的时候，还是油然生出更加的几分傲气和难免的失落。古人有著作等身巨笔如椽的说法形容一个人的勤奋笔耕，看来在现在的时代，实现著作等身的心愿太容易了，只需有钱！ 一个书号批发价拿到手，再零售给几十个医生教授们，期间获利的丰厚岂是开一间公司可以比拟的啊。手里有一篇闲置备用的待发表论文，忍不住在想我要不要也卖钱换酒或者去清一清我的购物车啊。 其二，价格欺骗不了价值，道德也绑架不了价值，一点感悟。事起一个病人找科里一个老主任看病，因为是少见的不需要开刀没瘤子的疑难杂症，照例推到我这里来解决，因为只是疼痛而没有发现瘤子的存在，自然在肿瘤医院这地方，就没有什么实际的经济价值了，当时病人很痛苦，痛到要哭的样子。后来，后来吃了几天药当然缓解，再回来看已然没有了当初的痛到要哭的表情，甚至有几分的欣欣然。事后，和朋友忍不住抱怨几句病人的不知道感恩，朋友怼我说，医生就该国际主义救死扶伤，这句话听她讲了很多次，这次回怼：你用超然的道德标准要求医生的同时，自然也用一个低于社会价值正常的标准放纵了对方。所定价的价格，如果不能体现其价值，再加上道德来绑架以求相符，其实这也是违背价值的自然规律属性，价值必然通过减配缩水的形式来表达价值的抗争。不能想象再遇到类似的病人，或者她本人再次复发的时候，我会怎么样去解决这样的情况。虽然是偶尔聊天中这是被激发出来的一点高中政治经济学原理的应用，可以说明医疗活动中的好多现象和行为，有记录的必要。 其三，关于职称，又是一点感悟。很多技术行业都有职称这么一个玩意，愁白了多少人的头啊。职称该怎么解释，职业的称谓吗？类似军衔吧，就是军中的头衔，一下想不起来还有多少其他类似名词。军衔这玩意自古有之，职称却是不太旧的东西，民国以前似乎没有，有也是师傅、徒弟之类的简单而非官方性质。职称未必然说明了技术的高低，更多说明的是资历，这一点和军衔有类似之处。所谓职称不过是新时代的技术户籍制而已，当然有技术户籍按是要纳税和定期剪羊毛的，又可控制流动，法家统治术的翻版吗？医生的职称分4个大的等级，每进一次职称五年，一个级别十年八年过去了，走一圈下来也差不多该game over了。其四，啰啰嗦嗦一大堆，这才是我真正想写给大家看的一点感悟。也许有必要单独写作一篇短文，又在犹豫会破坏我已经写就的108篇文章这个数字。 给患者看病的时候，总有人会告诉我说，这个病有人说要怎么样要那么样，慢慢的培养出来我现在的标准答案：你说的那个有的人有没有行医执照，如果有行医执照，请问是不是甲状腺这个专业。就在今晚还有同学请我给看神经科的疾病，并且请医生去开刀。 很多人在就诊看病的时候，总会被各色人等的五花八门的说法搅的晕头晕脑更加困惑。倒不如有一点法律意识，问对方和自己几个问题：第一，他有没有行医执照？第二，如果有行医执照，是不是这个疾病的执业范围或者主要的执业范围。 虽然是简单的两个法律层面的问题，不仅患者连医院里的很多的医生护士保安保洁人员，也是一头雾水。以为看病可以和到银行取钱一样，咨询银行门口正在执勤的保安小哥就可以解决好。现在想想，法律层面的界定，就是让复杂的问题简单清晰起来，而现在的就诊就医和行医，太乱太复杂了。2019-8-188.18，今天是个好日子啊，这所谓的好日子，是说有一个好 口彩，虽然无论如何和情人节扯不上边，只怪当年的西方准提圣人，提议情人节是14号而不是18号了，不然商家们和女人们可以皆有大欢喜啊。还好逢周末双日休，打折促销发又发啊，两天不够加周五算三天，三天不够加一周搞七天，营销又热闹。 还好，没听到有医学医院医生在这一天借东风凑热闹搞营销。 其实，自隋文帝兴科举制开科取仕以来 ，学而优则仕的法则延续了一千五百多年，到了近现代，学而优则仕法则随随着封建社会的的终结一起被扫进了历史的垃圾堆。取而代之的是“仕而学则优”，医院病人尤其遵循此律，通俗说，看病能找院长不找副院长能找副院长不找科主任，以此类推水平递减。当然也有医生循“仕而学则优”律，走“终南捷径”快速成为学术大咖，原来医学的营销潜规则：能“仕”则有名，有名就有利。 以上由818这个大吉大利的日子想到的，随记录一个病例。 一位老太太微胖，60多岁，左颈锁骨上脂肪手术后三个月来复查，沟通交流过程中，其子对我说右颈也看着高，要不要再做一次手术也切掉。当时好心疼这个“孝子和傻子”，人到了六七十岁的年龄，不可能体型还如大卫和维纳斯一般完美，难免有不对称隆起肿胀等等，自己没有行医执照，却脑子里先想好一套治疗方案，真遇到缺钱缺病人或者缺点别的的医生，这老太又有挨一刀之厄。2019-9-7 上一篇日记里，有“准提圣人”一词，用在这里是指那些被准许你有提议或提案的杰出的人们，了解东西方议会制度的人应该知道，准提圣人这类人东西方皆有之，不同的是在西方准提圣人们居会堂之上，而在东方则相反。 这一篇文章从当初的日记到月记又到季记，是我对曾经的技术追求的热情的减退。 门诊有一个人就诊，直白问我这手术是你们肿瘤医院做的好还是某医院做的好，这样的问题标准答案是，我们肿瘤医院这设备那设备如何昂贵、这技术那技术如何先进等等，次之的答案是，某医院他们那里这是新的那是旧的如何如何不济等等。我当时给出的是又次之的答案：您有没有哪次去饭店吃饭时候问过服务员说：究竟是你们饭店过油肉炒的好吃还是隔壁一家 饭店过油肉炒的好吃？难道你期待从我这里得到的答案是我们如何如何不行而他们如何如何强，或者反之，你从对方那里得到的答案是肿瘤医院如何如何好而他们如何如何不堪吗？ 这样的问题，也需 过后他本人也觉得可笑，一方面有的人在得病就诊时候是“恐医”心理，紧张的只要是在医院工作的人，不管是保安保洁行政后勤影像病理研究所，给出什么说法都信都听，另一方面又是“轻医”心理，起码的尊重之下也不会有如此直白近乎愚钝的问题。我相信他从不会告诉他的客户我们这家银行业务不行，隔壁某银行很好这种话吧。被问N次回怼一次，且记录下来。 记录对最近两位在网站答复患者咨询的病例回复 第一位是在上海的病人，有三家上海大医院的彩超报告，出乎我的意料之外，报告的格式明显有欠缺之处，借回答问题有意多写了几句：上海三家医院的检查结果，不少地方啊，虽然是城市够大医院够大，但第一个彩超没有图片也没有分级，第二个彩超没有图片。算不足吧。彩超报告在欧美甚至韩国都是光盘报告，信息量大，提供彩超图片甚至视频，文字自然不在话下。欧美等国家的临床治疗医生是有能力读取彩超图片和视频包含的疾病信息的，而不是只看彩超报告三五十个单词就做临床诊断，这样容易养成临床医生“躺在”影像学医生的结论上给人看病的坏习惯。彩超报告对良恶性表达国内目前普遍采用RADS也就是影像分级术语来表达，理由：一方面比文字描述分级准确，在此之前的六七十八九十年代多用恶性可能，不除外，待除外，可疑等文字词汇表达，因每个人对文字表达理解差异而不精确甚至相反矛盾。还有一些报告直接写滤泡肿瘤或者乳头状癌等，这一类病理学的用语，是要在显微镜下能做出的诊断，不是影像学可以达到的范围。另一方面是避免恶性或者癌这类词语出现在彩超报告中给患者造成心理压力和恐慌，是深切人文关怀的体现。但就是这一点，推行也很难。还有一点，彩超报告是影像学资料，供临床医生做出诊断之用，本就不是作为患者的你们应该获得和阅读去理解的，不用纠结彩超报告里的中文字符。这和卖白菜不一样，不是你花了钱白菜就是你的，你取走抱回家用。 让凯撒的归凯撒，让上帝的归上帝吧。我无法考证从哪个年代开始，我们采用这样的一片白纸发送彩超等医学影像报告资料的形式，并且由患者或家属排大队取走，似乎谁花钱归谁所有。那一片白纸上或手写或打印，手写的话你就有幸能欣赏到颜柳行草楷各类花花字体了，打印的或无附图或有一张图或有两张图或有四张图，随彩超医生心情或成本计算的原因所附的图片有了多寡的区分。 第二位是想咨询我对他的病情给出什么样的手术方案，一则，仅靠一张扫描彩超报告，资料不足，单凭一张彩超几十个字的描述，其实很难最后判定手术和切除范围，比如，术中发现瘤体黏连气管或者淋巴结侵犯神经等情况，也可能术中发现是一些特殊病理类型，比如低分化或者髓样癌或者中央区转移淋巴结数量较多超过某个数值，这些情况下都不是彩超等影像医生术前可以观察的到的。这类和其他一些情况是彩超不可能术前能预判到的，这也是我一贯在强调和纠正一边躺在诊室做彩超一边就和影像医生讨论制定好手术方案的理由。此外，不同医生的判断和手术方案不尽相同的，以我的方案去要求别的医生也很不礼貌，是忌讳。贸然给出一个所谓的方案，也可能约束了术者决断。 最后，说一下甲状腺肿瘤的恶变。关于恶变这个话题，因为对一个特别的人有了承诺要写点什么，所以没有和很多其他脑海中一闪而过的题目一样，任由之沉下去，想寻找回来也不能。 对于恶性的甲状腺肿瘤，当然是要治疗的。而对于甲状腺良性肿瘤，常听到一些医生或者病人给出的要治疗的理由，一般是两个，第一未来有可能恶变，第二会慢慢长大。 恶变，对等的英文单词应该是canceration，直译当是癌变。恶变，当然听起来很吓人的，但是而且可是，先不要紧张恐慌，最好问清楚以下几个问题： 是不是所有甲状腺良性肿瘤都有可能恶变？ 如果不是，哪几种或者哪一种甲状腺良性肿瘤可能会恶变？ 恶变以后变成哪一种或者哪几种甲状腺恶性肿瘤？ 哪几种或哪一种甲状腺癌是由甲状腺良性肿瘤恶变而来的？ 引起甲状腺良性肿瘤恶变的物理或者生化原因是什么？更专业一点说，诱发基因是什么？ 恶变而来的恶性肿瘤与其他恶性肿瘤比较其预后如何？ 因为这些问题，我重新去读WHO肿瘤分类及诊断标准系列中的《内分泌器官肿瘤病理学和遗传学》（2011版），我要记录的是，在这部权威的书籍中没有记录那一种甲状腺良性肿瘤有恶变倾向，也没有记录到那一种甲状腺恶性肿瘤是由某一种良性肿瘤恶变而来 ，也就是说，所谓甲状腺肿瘤恶变，可能是医者或患者主观的推演和传说， 这一题目要做深入的研究，则要做很多的学习和探究，这里只记录想法，希望未来把所学习和思考所得写成短文供大家参考。 日积月累在这网站我写了108篇，虽不做一串珍珠般闪亮，倒也数字吉祥，不忍打破。2019-10-4 一不小心又是一个月的时间没有更新这篇日记，于是有特别的人给我转来一篇特别的文章，文章大意是记录省内一位名医看过一位病人后，病情复杂需要整块时间来解决，于是利用假期去到外地，如何先易后难小心翼翼把这个手术做掉，洋洋洒洒千余字我居然认真看完了。 其实，病情究竟复杂不复杂不是我的专业我也不清楚，患者和家属更不可能明白，感动读者们的是节假日加班，和描述的各种小心翼翼和先易后难的技巧，向来不敢苟同的我倒是觉得，如果真是病情很复杂的手术，最好安排在正常的工作时间，更不要安排在患者当地的小医院，这样真的出现文章中描述的可能的“汹涌澎湃”情况，才有人更好的配合和处置，毕竟专家医生假期有整块时间去做手术，可是假期里手术室、麻醉师和血站等不是满员整编和专家一样有“整块时间”。 至于手术中如何先易后难小心翼翼技巧算不上什么高深神秘的技巧，不论做什么专业，这情况傻子才上来和最困难的部分硬打硬抗。 轻伤不下火线，带病坚持工作，假期加班加点，三过家门而不入大概就是好职工好员工好医生，至少社会主流舆论如此，可以感动媒体感动患者，媒体感动了是要完任务写稿子，不明白其他人为啥感动。假如一个失误炸瞎了眼睛，那更可能立功授奖当模范了。小时候常常在想为什么雄雄们都是死去的雄雄，后来想明白了，如果不死的雄雄们叛变了岂不是啪啪打脸，如果不死那也得重病了才好做雄雄，毕竟疾病可以压制人性本能好色贪婪，犯错误概率极小，安全做模范。此乃圣人们牧民之道，本无对错且高明，只是要台下的观众们信了，而观众们也确实就信了和哭了还转了。 这么说来，做英雄做模范确实有点困难。求其次之道“超市”也有售，比如帮你搬行李倒茶水，嘘寒问暖吃没吃饭，睡不着就早早来上班，回不去干脆晚晚归去，你要开药就开药，你要造影就造影，这款货色在超市里贴给你看的标签是“好医生”，产地：中国，且价格不贵。 前两天更新了我的网站的主页欢迎词，本意是把思想所得的“仕而学则优”的现象给更多的人看，改动时候灵感所致，脑海中冒起来一句名言“山高路远坑深”，真的是坑很深，医术精湛的骗子们和骗术精湛医生们纵横驰骋。 在此处记录的多是思想和感悟，主题是对现象的分析和绕“坑”技巧，现在看我也得改弦易辙，记录记录我多难多累多高明了。2019-10-7 好像是给上一篇做注解，国庆假期期间我也去一家市级医院出诊，还遇到一个从没有遇到的病例，很有记下来的意义。 节假日不休息到下级医院去出诊，很遗憾没做到三过家门而不入，甚至正相反，所以收起准备流下来的感动听我往下说这个病例。这是一个内科药物治疗甲亢患者达十七年之久的患者，正常药物治疗如果2-3年无效就要考虑外科或者131治疗，毕竟药物有相当的肝脏毒害性，也许是患者很固执吗，又有“很听患者话的好医生”，你不想不开刀那就不要开刀，你不想做131那就 不要做131，想吃药那我就给你开药，肝功有异常了再保肝。翻译过来就是没有行医执照的患者制订了治疗方案，有行医执照的好医生来给具体执行，如此往复，十七年之久。 再记录一句话：价格欺骗不了价值，道德也无法绑架价值。 物价局批准公布的价格更多的是政治经济学角度下的价值投影，视需要可大可小，节假日奔波往来手术从晚九点做到半夜4点的不是为了医生个人的道德修养。 既然自己的体力精力无法在晚9点到凌晨4点做好你自己的分内本职工作，却愿意相信医生神一样可以做到也能做好，一厢情愿地用头脑中自己无法到达的的道德标准和体力精力去想象和接受求医就医的一些事，我只能说想象力太丰富了，这造神想象力背后的原因很可悲。真的不如把医生当做一个人，普通人。2019-10-13 既然说医学过了她的纯真年代，那今天的医学是什么样？是营销医学时代，各样的营销手段都可以看的到的医学时代。最常见的就是中间人，俗称“黄牛”。多是老乡、邻居、同学之类的兼职，其中好处自不必说。 以前看过鲁迅的小说《父亲的病》，以前医学虽不发达，医患之间更多的是陪伴和心理依靠关系，现在医学比100年前小说描述的那个时代当然发达了许多，也工业化了许多。很多人不愿意接受这一点，会反驳说“医者父母心”，这是道德层面的争论，但事实是，一个医生面对四五十个门诊病人，一天几台甚至十几台手术，其心理必然更像流水线上的工人，而不是“父母心”。 做个普通老百姓，称谓他的官员们“父母官”，做个患者看病，希望他的医生有“父母心” ，我不知道有什么内在联系，也许这就是文化。只是这父母官，可能只在打官司过堂时候心里嘴里才有这父母官。 前天无锡超载三倍的大货车压倒一座桥，死了三个人，大家议论纷纷。网络庸众盛行的一句话是超载的货车没有压坏轮胎倒压倒了大桥，愤怒直指桥梁设计。合法的桥梁，无法抵抗违法改装的大货车，如果不改装合法的轮胎也承担不起超载的大货车，会被压爆的。因为违法大货车里面装着的贪婪，太重了。 运输行业是比较成熟的市场经济，运费不合理而都守法或者违法成本高，自然由市场机制来调节。不是因为运费便宜导致不超载赚不到钱，而是因为超载违法大货车太多导致运费便宜，而运费便宜导致不超载的合法司机赚不到钱。找了黄牛收了保护费的运输市场，启动了黄牛调节机制，市场调节机制也就成了摆设了。 医疗也同理，教育也同理。。。。。。2019-10-20 昨天，中国抗癌学会甲状腺专业委员会中国行巡讲在太原举办，来自天津浙江沈阳吉林河南江苏贵州的一批国内知名专家来 省里做了专题讲座，山西今年承接这样的会议也是不易，因为在去年才成立了自己的甲状腺外科学术委员会，有了自己的学术交流组织，在国内算是比较晚了，以至于很多本省的专家们夹克套头衫的形象就来参加这样的学术会议了，多少有点和这级别的学术场面不和谐，敏感的我从外在形式着装礼节也能感受到山西学术水平的落后。 浙江的高力老师和天津专家不约而同的做到一个分子生物学基因层面去了，河南在坚持自己8年以前的学术idea，而且现在建立自己的模型出来，形成自己的理论，对国际上原有模型做修改补充。吉林的80后们也是在神经监测做深入研究，一个大课题在很多手术技术分支层面做了小课题，陆续国际上发表了高水平文章。而我们的夹克套头衫们开刀刀收包包就是全部心思，让我又想起了多年前想的那个愿望，希望能拉近与国内先进省份的水平差距，今天，又一次感觉到了以前一样的窘迫和不安。2019-11-2 这个周末在外地做手术，按照省内一些营销高手兼名医的记录套路，以下应当写周末如何辛苦加班兼暗示医德高尚，病人病情如何复查复纷乱，医生如何艰难而精彩的完成了这手术。既然我个人鄙视这些营销手法和套路，以下略去营销学几百字就好。我想要记录的是： 第一，这是一个51岁的女病人，二十年前也就是她30岁的时候，2000年做过一次甲状腺手术，现在又有甲状腺肿瘤复发，二十年前的手术同时还切除了乳房，但乳房肿瘤是良性，医生给的理由是良性囊肿也可能再长出来。良性肿瘤切除乳房，而且手术对象是一个30岁年龄的女人，作为医生，我也是第一次真实面对这样的事情。不好再从专业角度做什么评价了，只是觉得发生这样的事 对一个风华正茂的女人真是可怕，不知道会对她的人生有着什么样的影响和改变。医学的发展历程中确实有那么一个阶段和那么一批医生，大刀阔斧唯快不破的手术作风，眼里只有瘤或病切的好痛快。新的世纪里发生这样的事，发生的时间让我难以置信感到愕然。 第二，甲状腺手术中，这位患者的喉返神经有变异而且还是很少见的那一型变异，也就是I型喉非返神经，这样的变异几年也很难碰到一例，术中既没有神经监测仪又有第一次手术瘢痕，加上患者记错了左右侧，提供原来手术的信息是错的，更误导和干扰了手术中的判断 辨识，只能小心翼翼反复思量着做，两次我喊停助手不让他大把大块去分离，最后神经在我们切断的下方半毫米的距离得以侥幸保留。在外科早期，没有良好的能量止血器械，麻醉药物副作用大不够安全可靠，曾经的外科手术求快是唯一至上原则，大把大块地分离切断而不考虑损伤微创，这样的外科早期并不遥远，常常可以看到这样动作让我感受到历史的遗痕。 第三，这一点的记录有宿命的嫌疑却真实发生，手术前一天开车路上不知道怎么了突然想今年没遇到一例喉返神经变异，按照发生概率和我们的手术工作量，一年应当遇到有2-3例的。于是第二天就有了极少见的一例出现，过程艰难结局还好，真有细思极恐的感觉。2019-11-10 周六日又加班，在太原市做了三场甲状腺知识科普讲座，其实周末很多很多很多医生都在加班工作状态，而不是只有那些精通营销术“会哭会叫”想让患者们知道的名医们在加班。 讲座的内容没有什么可记录的价值，在今天的讲座之后有一位提问让我很触动，她讲有一位朋友害怕摄入碘过多得病而拒绝所有含碘高的食物，什么碘盐、海鲜鱼虾之类，不幸的是她有一个孩子，这个孩子 没有足够的碘摄入，最近发现了其智力和身体发育的迟滞现象。儿童智力发育和身体发育是离不开足够的碘摄入的，我第一次听到这样极端的“恐碘症”导致的悲剧，而这病情是不可逆和无法弥补的，为那个孩子感到悲哀。 有一个词无知者无畏，这件事让我想到另一个词“无知者无所不畏”。2020-6-7 抱歉好久没有更新，辍笔良久为着纪念逝去最亲的亲人。即使是今天，似乎必须和应该写点什么来记住今天，仍然会因为接续前文而思绪霏霏又一次承受着伤逝之情。 再次要记录点什么在这里的时候，满脑子竟然是想围绕一个“骗”字来写，有人欺骗感情，有人欺骗钱财，还有人欺骗我做学术讲座和窃取学术思想，而我居然想不出来骗子们究竟是如何牟利。又也许，某特别的骗子还在津津有味读着我写下的这些文字。 经常能听到患者或家属说到患者在网络上看一些文章，看过这些文章后对手术的结果忧心忡忡，比如甲状腺手术后终生要吃药，比如手术后免疫力低下等等问题，甚至说到甲癌手术131后五年生存率多少。其实分化型的甲状腺癌发展很缓慢，患者治疗后的生存期很长，临床上只采用十年生存率十五年二十年生存率做学术统计，甲癌并不存在和肺癌胃癌肝癌等疾病的五年生存率一说，这在真正学者眼里一眼就看出来的漏洞，如同马未都看赝品文物一样的显而易见的作假做旧。 这样的情况遇到很久了，也有很多很多的患者和家属在不停问出来几乎一样的问题。我其实也困惑很久，为什么高血压了没人纠结终生吃药？糖尿病了没人纠结要终生吃药? 肾炎要终生透析了影响免疫力没人纠结?其实免疫力对普通人而言就是一个玄而又玄虚无缥缈的名词，一夜失眠、巨大压力、淋雨受寒都会影响到人体的免疫力，偏偏一说到甲状腺手术就大量文章连篇累牍的宣传而使很多人纠结不已，我突然问出一个问题来：谁在网络上大量的写这些文章？？？ 专家教授们很忙不会写，即使写一些科普性的文章，必定明确署名和单位，毕竟是个人的知识积累和学术见地。年轻医生写病历做手术考职称也很忙 。而网络上的这些以患者亲戚同学邻居的名义写下的文章，没有具体名姓和工作单位，其实正直的你大概也是某位患者的亲戚老乡同学同事和邻居吧，你会不会去写这样的文章出来？大概你也不可能真正体会到患者术后身体上真实的感受，写得那么惟妙惟肖身临其境。 那么写这些导致患者恐惧手术的文章的人们，很可能是从中获益的人，假如有患者们听信此类文章转而放弃选择正规的手术或正规的治疗，这些人或者这些团体会从中获益，如果这样分析下去，究竟是什么人或什么团体在写这类的文章几乎可以呼之欲出了。无非是希望受到惊吓的患者们去吃某祖传灵药或者扎神针或者某消瘤术的获益者们，从产家到经销商到某系医院。 兵法有云：围三缺一。手术有着如此可怕的并发症、那样的后遗症、诸多的不方便，这些写手和水军们“鬼打墙”一样建立起来三面围墙，受到惊吓到的无知患者自然转身就逃，岂不知身后张着一张巨大的“蜘蛛网”。 总之，相当多的患者受此类文章所述内容困扰，所以再次提笔很想把这些记录下来给大家看到。以前听说过类似的商业竞争，有人说某田汽车皮薄不安全，就一定有人反击说某众汽车渣而修不好，网络上大量文章是在利益催化而产生的，有人的地方就有江湖，有利益的争夺就孕育着谎言。只是在医学专业里出现这样的现象，有点难以置信，而且是写手水军们占压倒性优势的不对称作战，想到此，有点不寒而栗。2020-6-9 那么什么文章可以看呢？ 既然看病就要上网，上网就查百度，查的初衷本是学习一些相关疾病的科普知识，却在实现初衷之前 已经有人提前埋伏，越看越害怕，越读越惊恐，惊恐害怕心理之下，两腿战战几乎就要到银行汇款转账了，可惜，银行还有一个防诈骗提醒，看病就医是不可能贴出来这么一个安民告示的。 既然是科普，就是普及医科学，应该是有名有姓有单位有职称的专业人员对于普通群众讲解其专业知识的的文章。所以别相信那些我姑姑我同学我邻居做了手术后如何如何的文章了，很可能别有用心有目的有收益才写给大家看的，甚至转发一下也挣几大毛钱。2020-6-28 有朋友说上一篇日期写错了，2020写作2002年，2002年确实是错了，2020也许就对吧。 延续上一个话题，转发一下有收益的文章得多少钱呢？曾看到过一个价格单，疫情期间大概是陆大毛。由此，几乎是从开始医生职业生涯以来就困惑于一个问题，这困惑没有随行医时间渐长而淡去，反而越清晰起来，那就是：究竟疾病是商品，还是病人是商品？ 今天又想起来这个没有答案的问题因为两件事，都是有朋友咨询我家里人看病遇到的问题，其一是有个朋友的孩子去看眼睛，打回来信息说让配眼镜，这介乎正常和近视之间的情况究竟该如何为好，不是我的专业真是不好回答，我问是什么人建议配眼镜，回答是验光师，我建议他去问问医生：第一配眼镜是一种治疗，应当由医生作出临床治疗和临床诊断。验光师只是技师，没有权力作出治疗的决定，这是法律界定的执业范围。第二，因为验光师是配眼镜的利益获得者，甚至是眼镜店的承包人，所以听听非利益获得者的意见会更好。这情况就好像去买衣服，买完西服商家双建议配一条领带叒建议配一件衬衣叕建议配一件毛衫等等，又好像去保养汽车，保养完了双建议要做这个保养叒建议要那个养护叕建议那个套餐便宜，当然我们很容易明白这热情推荐的驱动力是利益而未必是你真正的需求。 在医院也看到类似，做了超声检查超声医师双建议你超声造影叒建议你超声穿刺叕建议你超声消融，好担心其驱动力也是商业利益。 但愿不是。 未必有你想象中纯净的医学，一定存在你所不知道的永恒的利益。2020-7-5 这一周又遇到一个可以记录的病人，甲状腺癌灶有9厘米多，即使是转移的淋巴结也有6厘米之大，问题在于我订对了两次，他都回答是5月28日才发现，其实真实病程远远不止如此短的时间，这本不是一个会威胁到生命的疾病，而现在对于他却有可能有不良的结局，这让我想起了数年前促使我开始写这篇日记的那个晚期未能完整切除的病人。同样是在一个地方，有一对手术以后因为甲旁减症状需要每日静脉打针才能缓解症状的夫妻来找我，虽然没有什么好的办法彻底给他们解决问题，感动我的是他们的孩子，一个远在珠海的温良少年，几千里之外的我从屏幕上感觉到他的殷殷切切的期望和真诚的信任，但愿他的母亲可以在恢复期结束前有好的恢复结果。我知道你能看到我的这段文字，谢谢你让我感觉到医生的价值，温良的少年。2020-7-14 今天门诊，还是有不少3个月复查的病人，到晚上更有2个月复查一个彩超的患者来提问，其实两个月时间看不了甲状腺瘤体变化，所有国内国外的甲状腺指南都明确规定复查间隔是6-12个月，不明白总有医生让两个月或者三个月间隔时间复查彩超，不明白要患者勤坚持频繁复查的人的依据是什么？我有一句很刁钻的话嘲笑这种思维，你买一个彩超机放家里天天做一次又能如何？其次甲状腺肿瘤不依据大小改变去判断性质，因为其发展很慢，这种做法太原始，而且针对肺癌等发展迅速的肿瘤。大概是在一百年甚至更久以前，也就是现代医学诊疗手段匮乏的年代，常因为判断不了瘤子性质而只好从长的快和慢做判断。还有一个类似的不是偶尔才能看到的现象，就是不明其性质就做小手术开刀活检，切取少量组织病检，这样的方法也很古老，却也不偶尔的在临床能看到。这样的方法必要性不大，而且容易增加再手术时候的难度 因为独自走的远了一点，所以视野里才能收纳同行们的所行所见而不求其同。2020-8-8 8月8日，应该是个好日子吧，碰巧我也想记录点什么。 四五六月是最为苦闷烦恼的几个月，却浑然不知是对我恩赐眷顾最大的几个月，真正应验了祸福相倚的道理。2019年四月间种下的学术种子其实更是这十年的积累，在这几个月里悄然萌芽生长起来，四五月间偶尔的启发在朦胧间构思创意出来一种新的腔镜甲状腺的手术术式，这一天其实我能查到具体日期，却愿意让模糊着，如同人生。 作为一个医生，能够创意或改良某一术式者寥寥，这是一种幸运和幸福，而这朦胧隐约只缘身在此山中的感觉，开始等待。 七月，是等待的七月，带着些许的不安急躁兴奋祈盼想象和偶尔无奈在等待。 等待的七月以后是悄然来到的八月，把创意的新手术付诸实践，已没有了等待时的兴奋和急躁，居然是在一个从没有做过腔镜甲状腺手术的城市，在一个只有一百多张床位的私立医院，平静顺利地完成了，只有一位外科前辈饶有兴趣看我做，做了一回兼职的观众。兴奋至极的助手带着我去吃面庆祝，小面馆里嘈杂和汗水掩盖了面香味道，没觉得很好吃，他很热汗出不已，我也热，天气也热。 略略查了中文文献没有发现有相类似手术方式记录，想又也许有或者应该不会有，暂时不必管了，需要为这个新生儿要做的事太多了。2020-8-10很多病人就诊时说到一个“他们”。”他们”让患者吃这喝那，做东查西。仔细问都是这种热心帮闲布“医”。忍了很久，今作文一讥。不为良相就为良医，做了良医也要操点良相的心，指手画脚说三道四高谈阔论唾沫飞，俨然一付三眼花翎红顶戴高高在头顶。不为良医就做布衣，做了布衣也干点良医的活儿，给人治个病推荐个偏方坐而论道谈养生，偏偏是兜里少了一张行医资格证。2020-8-12 8-12，在我认为，也是好数字。 昨日上午门诊，有一个考虑是恶性需要手术的病人，安顿她去中心医院住院准备手术。下午去中心医院查房看做经口腔甲状腺切除手术的小病人，查房期间我的下级大夫接到一个电话，是医院一个内科护士打来的，和上午要住院的病人是邻居，问了他几个问题，而我就在旁边听着，然后上午就诊时候挂专家号看病听到的意见，就被一个内科的法律上没有诊断和治疗权力的刚毕业邻家小护士的言语所左右，也许这个人会延迟治疗，甚至不治疗。我笑了笑说：中国人看病的三大法宝：同学、邻居和老乡。 还有一件值得记录的事，是昨天听到的一位很优秀的彩超医生讲的三年前的事。她给一个手术后复查的病人做检查，高度怀疑有淋巴结转移并发了报告。住院后准备手术前此人又到别的医院做了一个彩超，考虑是甲状腺的残留。于是病人出院了并且大闹超声科，认为彩超有错误而要求精神赔偿。 这个病人是很可恶，一个国家评定的高级职称影像医生，在报告单上有权力表达她的专业意见，也是她的日常工作，而且写的就是彩超提示，非临床诊断，仅供临床参考。在没有最后的病理学结果以前，一个彩超证明不了另一个彩超正确错误与否，病人真是如巨婴一般因为受了所谓惊吓而又哭又闹又索赔。 其实更可恶的还另有其人，即使其精神真的受影响也是基于临床诊断和临床手术治疗计划等决策行为。彩超报告仅供临床医生做临床参考用，不作为临床诊断，是影像学提示或诊断而已，也不应该由患者自行阅读和理解。偏偏现实情况是：患者或家属恨不得读通+通读+读懂所有的甲状腺彩超知识做出诊断，都是很有主意极有个性甚至自带手术方案和治疗计划，再找一个国家认可有资质的医生去执行其“最优的”治疗计划，这让我想起了某些商业出卖资质赚钱的行为，本质上好像没什么区别。在这个实例中作出临床诊断和治疗计划的临床医生，好像平安无事啊，甩锅有方，佩服。不过我倒担心的是，第一个彩超报告考虑是癌就收住院，第二个彩超考虑是腺体就出院，未来如果有第三个彩超否定第二个彩超出来，该如何是好？且这复杂的病情难道不应该寻求进一步的检查比如131显影或PET或CT等其他进一步检查再做出院的决定吗？ 这时候好希望有画漫画的才能，非此道不能讥讽那些有“软骨病”瘫在彩超医生身上给人看病的人，还有一看病总要祭出来“三大法宝”的巨婴们。2020-11-3 仁术？营销术？政术？ 医乃仁术，古人如此这般认为。 医乃营销术？我这样写过。 医术通政术，李鸿章大人如是说。 现在看，李大人却是是人中龙凤，所言必我高明太多了。门阀、学派、出身、师生、同乡，好像都可以看的到。 一个24年没有举办过学术会议的三甲医院的有名科室，24年以后再一次举办学术会议的时候，我感受到的却是一个商品洽谈会联谊会酒会派对而已。高薪聘请的医科院北京明星级大专家，来山西做讲座，给会议当台柱子，给科主任撑面子，远接高迎前呼后拥抬举奉承，还有什么词藻都可以不过分地堆砌在这里，做了一个伤口怎么缝合就好，引流管怎么摆才对的讲座，感觉吃了一个苍蝇。读出来背后浓浓的学术鄙视和不屑和应付，懒得抬眼皮子的居高临下。分明就是接收大员百忙之中贵足踏贱地，偶尔下凡接收一下下界凡人们所奉献的贡品，以及未来从这里奉献到上层的绵绵不绝的青烟及香火。

看病先找个老乡，老乡给找个邻居（同学、牌友、酒友、...)，大部分人看病的模式是这样的，也许不适宜的治疗就是从这里开始。。。我写的文章更多是希望改变这一就医模式。甲状腺手术后注意事项及康复指导：1.复查周期：复查甲功需要1.5-2月，而复查淋巴结或复发情况则需要？月，常听到有3月复查者，其实是移植普外科胃癌肺癌等疾病的复查周期，其实国内、国外的甲状腺肿瘤治疗指南均无一建议3月复查者，这样简单粗暴的移植别的疾病复查周期的方法，完全没有考虑甲状腺癌不同于其他（胃癌肺癌等）疾病的生物学特性，多数甲状腺癌生长极其缓慢，3月复查不依循科学依据的的说法可以休矣。其实国内过外的指南均明确给出了复查周期，问题是。。。。2.饮食:低碘饮食？也就是少吃海鲜类食品。中国人是舌尖上的民族，奉“病从口入”为信条，多数人开口就会问及饮食要注意什么。目前比较公认的与甲状腺相关的是碘的摄入，虽然没有直接证据，相当一部分学者认为碘摄入过多或过少均会导致甲状腺疾病和肿瘤的增加。也有少数学者认为碘摄入饮食对甲状腺肿瘤的产生远没有那么要紧，我国北方地区在1973年就完成碘盐的普及，但是在83年93年病没有出现甲状腺肿瘤的发病率增长。所以那种完全拒绝海鲜的做法不一定妥当，尤其对于内陆地区或有婴幼儿的家庭，适当注意碘摄入即可，更科学的方法是到医院查一次尿碘。而我则更多的把甲状腺肿瘤理解为一种代谢性疾病。。。从这一点说，是和饮食关系密切。3.术后服药问题。无非是剂量和服用方法，同时也涉及复查的时间及相应复查项目，前面说了，甲功复查时间是1.5-2月，更准确说应该是42-56天，这是下丘脑-垂体-甲状腺轴的内分泌平衡建立时间。我也听到过医生的奇葩说法：一片药，不用复查，吃一辈子。还有不管三七二十一要求所有甲癌病人一律吃药到甲亢状态，实际绝大部分情况不需要。药量需因人而异，因术式而已。因疾病范围、年龄、病理类型、有无淋巴结转移等多方面因素，甲状腺手术后甲状腺素的补充有5个不同的目标值，我曾形象地把这个认识比喻做需要划分汽车的1-5挡位，不同病情需要不同的档位才能达到目的，假如需要5档行驶而长期使用1档，对汽车的寿命是有害的。此外请患者们要仔细阅读药物说明书，不能想象这个药需要终生或者长期服用而自己从没有读过说明书，要知道不少医生都没有完整阅读此说明书，学会依靠自己。再解释一点，说明书关于剂量部分是对西方白色人种的统计，实践过程中发现东、西方人种在剂量和效应比有明显差异。这一点在说明书里也有表述，如果你能足够仔细地阅读。4.开放手术后颈部切口形成瘢痕，局部发硬皮肤麻木a：部分患者瘢痕增生明显，发红且明显凸出皮肤者严重影响外观面貌，尤其对于年轻职业女性影响较大。b：颈部瘢痕粘连可能产生肌肉气食管牵拉导致部分患者吞咽时不适。解决方法：腔镜美容手术可以避免a\b两种情况c肿胀c有部分中老年患者手术后淋巴回流受阻碍切口上方形成肿胀，淋巴回流需要？月时间恢复d手术区域皮肤麻木或感觉减退，皮神经游离断所致，需要数月恢复。5.声音轻度嘶哑或声音低沉高音缺失。原因：A在甲状腺手术过程中分离牵拉甚至损伤喉返神经引起，暂时性声音嘶哑的可能，如果是切断神经，则。。。。B麻醉插管声门水肿的可能，C其他不明原因。解决方法：营养神经、禁高声说话、需？月恢复时间。切除喉返神经或其他损伤导致的永久性声嘶不在此例。6.呛咳，损伤喉上神经内支出现的可能；原因同上。解决方法：。。。7.口周和四肢的麻木，甚至出现四肢抽搐的可能。由损伤甲状旁腺及其血供引起术后，必要时需服药或注射缓解症状。一般在？月内恢复，？个月以上没有恢复者为完全甲旁减。解决方法......8.远离辐射源等，WHO已经证实：辐射和甲状腺肿瘤甲状腺癌发病有直接线性关系，如何注意和防护这一点请容以后补充吧9.颈淋巴结清扫术术后有同侧颈部包括耳廓皮肤感觉麻木,同侧颈淋巴结清扫术术后肩部疼痛和手臂上抬无力，舌运动障碍和大小眼症。。。。。请容以后补充10. 局部水肿：有的人手术后局部肿胀明显，甚至在出院以后，分两种情况。其他：有问题请留言容以后补充，既然读的人多我就置顶了。仓促写就，因部分患者的态度做大幅删节，如有需要详细了解者可留言或面诊。2015-2-25无非是剂量和服用方法，同时也涉及复查的时间及相应复查项目，前面说了，甲功复查时间是1.5-2月，更准确说应该是42-56天，这是下丘脑-垂体-甲状腺轴的内分泌平衡建立时间。我也听到过奇葩说法：一片药，不用复查，吃一辈子。也有不管三七二十一要求所有甲癌病人一律吃药到甲亢状态，实际绝大部分情况不需要。药量需因人而异，因术式而已。因疾病范围、年龄、病理类型、有无淋巴结转移等多方面因素，甲状腺手术后甲状腺素的补充有不同的目标值，我曾形象地把这个认识比喻做需要划分汽车的1-5挡位，不同病情需要不同的档位才能达到目的，假如需要5档行驶而长期使用1档，对汽车的寿命是有害的。此外请患者们要仔细阅读药物说明，相当一些医生都没有阅读过此说明书，依照说明用药，依靠自己。解释一点，说明书关于剂量部分是对西方白色人种的统计，实践过程中发现东、西方人种在剂量和效应比有明显差异。这一点在优甲乐说明书里也有表述，如果你能足够仔细地阅读。本文系崔雨田医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

看病找个老乡，老乡给找个邻居（同学、牌友、酒友。。），大部分人看病的模式是这样的。 在这个功利时代，某种意义上说，医乃营销术，即所谓的“找人”“托关系”，不过是看你撞到哪一张或由同学或由老乡或由酒友牌友而交织成的“关系网”“利益网”里而已。现在的医疗现状事实是：“讲技术的”拼不过“讲回扣的”。你所谓找的关系不过撞进去各样的利益网里而已，也许你不知道，介绍一个病人给某某大夫是有回扣拿的，而且比例可观愈演愈烈。治疗中一切正确的事情都是基于患者最初的正确选择。不要急急火火，也不要拖拖拉拉，正如一位患者事后对我讲到的：冷静面对，用心用功，相信知识，依靠自己。 医生不能选择病人，但是病人确是可以选择医生，很多情况下什么样的心态决定怎么样选择。治疗疾病是一个患者和医生协同作为的过程，甚至在治疗过程中患者或家属的重要性超过了医生的作用，与其心浮气躁找关系托朋友“撞”一个“关系户”医生，不如冷静面对用不了几个小时的时间掌握一些治疗的原则和基本知识。在互联网的时代，全球范围内信息都是透明的，相信知识，依靠自己，用心用功。有时候看到有这样心态而走了很多弯路治疗效果不好或失去治疗最好时机的病人很心痛。 有过一个甲状腺患者直接就问我国内最好的医生是谁，要找这个人去做手术，好像是找一个最大的饭店一定可以吃的最好最舒服一样的心态吧，一味的妄自尊大而已，在这个“不买对的只卖贵的”时代，与其把自己的命运依靠在所谓的“国内最好”“著名专家”，真不如少数患者那样好好做“功课”，依靠自己，写在这里的这些文章，也就是帮助大家了解治疗的基础知识和最新进展，而某些“省级著名专家”们可能对这些一无所知。 关于就诊乱象很多人总简单地理解：看病=找到所谓的“专家”“名医”，要知道，所谓主任不过是有后台做官或积累了足够的年龄而已，这样的位子和头衔是有价码的，甚至要找“巡抚”“道台”这样的关系花银子才能做的到。有这样一个事实，一天某某做了科主任了，来就诊的病人会一下子多了起来，仿佛其业务水平一夜之间更新换代突飞猛进了一般。有时候乱想大概主任的位置上蹲只"猴"，来挂号就诊的也不少吧,国情如是而已。就现在的选拔干部社会氛围和医疗体× 下，有些26个字母认不全念不准的“导师”或几十年如一日不学习不更新知识的“省级著名专家”不奇怪，如此盲目追逐所谓“名专家”实际上这也是由焦急气躁导致的软弱无助、非理性的一个心理表现。倒不如静心面对，在就诊前做一些必要的知识补充和功课，相信自己，相信知识。 关于微创手术 微创是本世纪外科发展的趋势，甲状腺手术也同样经历微创化发展的历程。自２０世纪９０年代后期，腔镜甲状腺手术在世界范围内被广泛应用。也有人说腔镜甲状腺手术不是微创手术，是“巨创”手术，往往这样说的医生是不会做也没做过腔镜甲状腺手术的，所谓巨创不过是拒绝的借口而已，拒绝更新理念，拒绝接受新技术。首先，甲状腺肿瘤患者有着微创美容的需求，其次，各类微创器械和设备的发明凝聚了科学家们无数心血；作为医者，有责任将微创美容的理念和技术引入到甲状腺肿瘤的临床治疗，这也就是所谓的治疗行为的三位一体。目前已开展的各类甲状腺腔镜微创手术有十多种之多，在根治疾病的前提下总有适合的微创手术术式可以改善甲状腺手术后的颈部美容效果，满足对美容期望较高的年轻女性、职业人群等甲状腺患者的治疗要求。对很多医生而言，利用和患者医学知识的不对等地位简单粗暴的拒绝是容易的，新知识心技术的学习过程却是艰苦的。 关于药物治疗 也见过有甲状腺恶性肿瘤的病人到处打听吃药治疗，尤其是中药治疗，如果药物可以治疗我想也只能是中药，毕竟西药的审批临床试验早已国际化规范化了，而中药中医就像一个管教不严被溺爱的孩子，时时会跑出来做点坏事。这个信息透明的时代，如果真有这样的神药，那是一个什么样的传播速度，即使是提高几个百分点的治愈率的新药，几年之内全球都在应用了，何况是传说中的“神药”，一百年过去了，我们还是鲁迅先生笔下“华老栓”一样的心态期待着“神药”“神医”。 关于术后复发，我的理解是这样的：导致甲状腺产生结节的原因很多，比如遗传饮食水土精神心理因素等，但是手术并不能改变其中的直接的间接的任何一个原因或因素，只要不是前次手术没有做得彻底，若干年以后的复发和手术没有太多的关联，更多的是疾病自然发展过程的新阶段。只要还有腺体，理论上说，不受时间限制的话再次生长的可能是百分之百。自然，那种信誓旦旦说术后不会复发等等，虽然患者听着舒服，确实彻头彻尾的谎言，这样的医生的水平可想而知。忠言逆耳，苦药利病，可是人们总愿意听信谎言而不愿意用理智去分析判断。 关于病因 说到病因，行医实践中几乎每一个患者都问及为什么我会长这个瘤子，得这个病？很无奈，肿瘤的确切发生原因，现代医学并没有明确，虽然有几百种理论学说。实际上，也永远不会准确揭示其机理的。患者问及病因的心态无非是对以前生活方式的反思，也许希望治疗后加以注意而已。但是，人的生老病死除了2个起点终点之外，时时刻刻都是在另外2个状态之中的，也就是说，时时刻刻在老去或病去的状态里，不必也不能够追求百病不侵的境界而已，至少可以说，这样的境界超出医学的范畴在乎其他领域了吧。 曾经跟着我的老师，一起出门诊看病人，毕竟是国内著名的甲状腺外科“大”家，即便是他和病人交流的方式也让我收获颇多。在我的理解，他所谓的给人看病的过程，实际就是一个和病人充分沟通，放松病人的心情、取得足够的信息，明晰自己的判断，然后再把各种可能如抽丝剥茧、寻踪探案一般告诉患者或家属，条理他们因为焦急而混乱起来的思维，同时也使他们焦躁的心情的到安抚，归于平静。唯有这样，才有可能使医患共同做出一个合理的决断。如同大侦探探案一样，使得原本混乱焦躁复杂的局面渐渐的平静清晰明朗条理起来。。。。。毕竟，我们都要明白，和疾病的抗争，是医患双方共同的一个目标。 篇幅所限，简单谈到这里，详细情况面诊再谈。本文系崔雨田医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

山西省肿瘤医院 头颈外科二病区 崔雨田开宗明义：规范的甲状腺癌的甲状腺手术术式应该是只有2种：1.甲状腺腺叶切除术（LT）2.甲状腺全切除术（TT）或甲状腺近全切除术（NTT），近全切一般不用于第一次手术治疗，多用于2次或多次的困难手术，如果第一次手术就近全切除术，则要排除“伪全切术”嫌疑了（见另外文章）。还有所谓次全切除术，明确说，次全切除术不适宜甲状腺癌的手术治疗。 甲状腺的术式之多之乱让患者也让医生感到很困惑，作为一个从事了20年甲状腺外科工作者，我近期还不时能接触到没见过的甲状腺手术的“新鲜”术式名称，“甲状腺探查术”“甲状腺单叶全切术”等等，要知道是单叶就不是全切，是全切就不可能是单侧，茫然之余有想法去说明一下规范的甲状腺术式。如此，自然可以甄别其他的手术术式“真伪”了。 以上文字引自2009版分化型甲状腺癌指南，该指南广泛为欧美各国采用，也包括亚洲黄色人种的日本、台湾、新加坡、香港等国家和地区所采用。该指南明确给出了甲状腺癌的规范术式，只有三种：1.甲状腺单叶切除（包括或不包括峡部），2.甲状腺全切除术 3.甲状腺近全切除术。前二者不难理解，就是甲状腺切除1/2或全部切除，需要说明的是甲状腺近全切除术，在原文说明里是这样描述的：切除大部分肉眼可见的甲状腺组织，仅保留少量附着在环甲肌部位周围的小于1g的组织。甲状腺近全切除术和甲状腺全切除术一样，不会影响术后碘131治疗和长期精确监控和随访。 这一段文字的最后一句话，意味深长地讲到：保留病变侧后部甲状腺组织>1g的甲状腺次全切除术不适用于治疗甲状腺癌（Subtotal thyroidectomy, leaving > 1 g of tissue with the posterior capsule on the uninvolved side, is an inap-propriate operation for thyroid cancer）。甲状腺近全切除术（near-total thyroidectomyNTT ）与甲状腺次全切除术（Subtotal thyroidectomy ST）是截然不同的二种术式，英文表达和清晰，而汉语言很巧妙的模糊了二者的本质区别，更不要说让普通患者明白其中的奥妙了，其实，腺叶大部切除或次全切除的甲状腺癌手术术式所保留的腺体组织都>1g，是不适宜甲状腺癌的手术治疗的。两种术式对甲状腺癌的治疗其各自远期生存率分别为76%和92%，相差16%之多（附英文原文见我的文章为什么行甲状腺全切术（一））。 甲状腺次全切除术通过保留较多后背侧腺体及被膜来回避保留甲状旁腺和术中显露喉返神经的技能要求，其后果不仅仅是残留腺体多可能复发，更主要的是影响术后通过对甲状腺乳头癌和滤泡癌肿瘤标志物的长期精确监控和随访，以及术后碘131治疗的疗效。 只就甲状腺切除术来说，规范的治疗甲状腺癌的甲状腺手术术式应该是只有2种：1.甲状腺腺叶切除术（LT）2.甲状腺全切除术（TT）或甲状腺近全切除术（NTT），注意：近全切常常应用在二次或多次手术。也有第一次手术医生技术不到位，担心并发症出现而保留部分腺体并美其名近全切除术的情况，这样的情况我在“伪全切术”文章里有谈。而每一种术式各自有各自的严格适应症，具体内容将在以后的文章细述。 篇幅所限，简单谈到这里，详细情况面诊再谈。

看病找个老乡，老乡给找个邻居（同学、牌友、酒友。。），大部分人看病的模式是这样的，得不到合适的治疗从这一步就开始了。为什么甲状腺癌要行甲状腺全切? 这里仅从全切后生存率的角度分析一下。依旧习惯引用发表在国外某权威杂志一篇文章节选开始这个话题，该文章为ATA（美国甲状腺协会）甲状腺癌指南引用并且收录的一篇主要参考文献（后附原文）。这是一篇临床回顾性研究，共收集了1968-1998年间共1000例分化型甲状腺癌（乳头癌+滤泡癌）的初次手术的治疗情况，分A、B、C三组病人，全部病人都给予术后服用甲状腺素片的TSH抑制治疗，部分病人手术后行碘131治疗。其中，A组病人行甲状腺双侧次全切除术，B组病人行单侧腺叶切除+对侧次全切除，C组病人行甲状腺全切除或近全切除术。各组20年生存率分别是76%, 85%, 和 92% 。所得出的结论：甲状腺癌的首次手术治疗对甲状腺癌术后的长期生存率有很大影响，不同术式的三组病人生存率有显著的统计学差异，初次手术采用甲状腺全切或近全切明显有着更好的预后和生存率。与肺癌等其他癌症的生物学特性不同，甲状腺癌是发展很缓慢的一型癌症，也正因为如此，即使手术有残留或手术彻底性不足，却可以在3-5年长时期内没有明显的症状或表现，也就是说二者的短期生存率没有明显差别。但是，从上面文献所述可以看出，首次手术治疗时采用不同的术式，其远期生存率有明显的差异，甲状腺叶次全切除术组（76%）和甲状腺全切除术组（92%）的20年生存率相差16%之多。也正因为如此，在最新版国际通行的甲状腺癌治疗指南里面明确指出：保留腺体组织>1g的甲状腺次全切除术不适宜甲状腺癌的治疗（Subtotal thyroidectomy, leaving > 1 g of tissue with the posterior capsule on the uninvolved side, is an inappropriate operation for thyroid cancer）。而国内很多医院，甚至包括专科的肿瘤医院目前甲状腺癌的主要术式就是甲状腺次全切除术。也有第一次手术医生技术不到位，担心并发症出现而保留部分腺体并美其名近全切除术的情况，这样的情况我在“伪全切术”文章里有谈。甲状腺次全切除术（subtotal thyroidectomy ST）要保留比较多的腺体组织，但是所保留组织的体量不能满足人体生理所需，一样需要补充外源性甲状腺素，但是却给术后碘131治疗带来困难，甚至要二次手术切除保留过多的甲状腺，造成患者的痛苦和负担。一些医生包括一些肿瘤专科医院所以采用甲状腺次全切除术（ST）其目在于：通过保留一部分甲状腺组织回避开甲状腺后被膜中的甲状旁腺和喉返神经，不用或不能解剖保留甲状旁腺及其微血管血供的前提下，因为喉返神经损伤后会造成声嘶甚至呼吸困难，而甲状旁腺及其微血管如果不能很好保留造成功能下降，则会造成低钙，出现手足麻木、甚至抽搐等并发症。精细化甲状腺背侧被膜解剖和环甲间隙梯次解离这两大现代甲状腺外科核心技术的应用则很好解决这些问题，也因此，欧美等国家安全开展甲状腺全切术有60多年之久。实际上，国内一些医生完全能够做到在不损伤甲状旁腺功能的前提下完成甲状腺全切除术，也就是说，术后甲状旁腺激素不低于正常值。 当然，不是说所有的甲状腺癌都必须要做甲状腺全切除术，甲状腺全切除术的实施是有严格的适应症，需要有能力专业的头颈外科医生根据病情掌握。其次，甲状腺次全切除术（subtotal thyroidectomy ST）和甲状腺近全切除术（near-total thyroidectomy NTT）是两个截然不同的概念，二者的区别和全切的适应症这些问题都将在我以后的文章里面陆续谈到。一点说明，之所以常常引用国外的文献资料说明一些问题，原因是国内学术风气问题，其文献资料可信度低，同时也无类似的文献可参考。当然，很多原因造成这样的现实。首先，在欧美，国家及卫生医疗保险机制的健全，个人的就诊医疗资料终生得以完整保存，在方便患者就诊以及医生随访跟踪病情的同时也积累起来庞大的数据库，医疗机构和研究所可以共享彼此的资料和数据，这是一笔属于国家和全体公民的无形财富。在此基础上，临床科研可以很容易通过建立大标本病案并通过统计学分析得到科学的结论。反观国内，国家级的患者数据库的建立遥遥无期，甚至连一个跨省医保联网实现起来都因为各自的利益问题而阻力重重。难以置信，某省城的数家三级甲等的大医院里只有一家医院有随访制度，其他的自建院至今竟然从来没有随访制度，更不要说资料数据共享。如此的国情现实情况下，医生就算做一些临床研究也要把大量的精力耗在资料的跟踪、积累、收集、甄别上面了，加上很多患者根本不能理解和配合，甚至有反感和抵触的情绪作怪，这样的现实情况下，中国的医生想做点工作做点研究其所经历的困难可想而知，其学术研究水平和结果自然也同样可想而知。隐隐觉得这是我们共同的悲哀！ 篇幅所限，简单谈到这里，详细情况面诊再谈。 附原文： This retrospective clinical study was designed to analyze the impact of the initial surgical procedure on the survival of 1000 patients with differentiated thyroid cancer of follicular cell origin who had a thyroid operation and were followed for the 30 years between 1968 and 1998 (median 14 years) in an iodine-deficient region where goiter is endemic. …… Group A consisted of 336 patients with differentiated thyroid cancer (DTC) who were treated with bilateral subtotal thyroidectomy in our institution or elsewhere. Group B consisted of 158 patients with DTC who were treated initially with unilateral total lobectomy and contralateral subtotal lobectomy in our institution or elsewhere and underwent reoperation in our department. Group C consisted of 506 patients with DTC who were treated initially with total or near-total thyroidectomy in our department. ...... The 20-year survival rates were 76%, 85%, and 92% for groups A, B, and C, respectively. The survival difference among the patients of group A and groups B and C was found to be statistically different (p < 0.001). Long-term survival of patients with differentiated thyroid cancer living in endemic areas for goiter can be influenced by the initial surgical treatment. Patients treated initially with total or near-total thyroidectomy appear to have a better prognosis.2017-3-9 补记：因之前写了一系列的甲状腺全切手术的文章，最近发现总有患者误会，以为我推崇甲状腺全切手术，全部手术都要做甲状腺全切的。其实这点是大大误解了。我写那一系列关于全切手术的文章的时候，山西能开展的全切手术还很少，其中还参杂不少“伪全切”，感慨很多甲状腺全切手术未能施行，故而写了那一系列的文章。如果肯用心读这些文章，能察觉到我当时因为现状和理想之间的落差而焦虑和无奈的心情，所以写这些文章也是无奈退而求其次，想通过教育患者以求推动进步。甲状腺全切手术因为要保全微小的甲状旁腺及其功能，是真正需要很高的技巧和技术，有时术者因为担心出现严重甲状旁腺并发症而只做了甲状腺半切或者次全或者近全，这样的技术水平能达到的也就是半、次、近的水准了。甲状腺手术是一个精细手术，不可以采用其他大脏器的普外手术的一些做法的理念。即使在今天，还听到有患者做第一次手术采用了所谓“近全切”术式，近全切也就是保留了少量腺体组织，这在术后需要做碘131的时候就需要更大剂量的放射性碘来清除残余的正常甲状腺，使在经济上和身体上付出额外的代价，其实，近全切手术更多是应用在二次或多次的困难手术中更为恰当，当然专业人士是可以从中读到施术者因为没把握完成全切手术退而求其次的胆怯。根据国内和国际最新的指南要求,甲状腺癌的手术应该只有全切和半切两种术式，而至于采用全切还是半切，这是临床适应症选择的问题了。即使是切除甲状腺一半，也要完全保留同侧甲状旁腺，因为甲状腺癌超长时间的存活率，完全存在再次需要手术的可能，同样这也是很多不够精细手术术后再次手术会那么难那么难的原因。如果全切手术技术没有问题，那么其他术式自然没有问题了，因为核心问题根本不在甲状腺保留量的多少，而完全在于甲状旁腺的辨识和功能保留技术和技巧。本文系崔雨田医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

因之前写了一系列的甲状腺全切手术的文章，最近发现总有患者误会，以为我推崇甲状腺全切手术，全部手术都要做甲状腺全切的。其实这点是大大误解了。我写那一系列关于全切手术的文章的时候，山西能开展的全切手术还很少，其中还参杂不少“伪全切”，感慨很多甲状腺全切手术未能施行，故而写了那一系列的文章。如果肯用心读这些文章，能察觉到我当时因为现状和理想之间的落差而焦虑和无奈的心情，所以写这些文章也是无奈退而求其次，想通过教育患者以求推动进步。甲状腺全切手术因为要保全微小的甲状旁腺及其功能，是真正需要很高的技巧和技术，有时术者因为担心出现严重甲状旁腺并发症而只做了甲状腺半切或者次全或者近全，这样的技术水平能达到的也就是半、次、近的水准了。甲状腺手术是一个精细手术，不可以采用其他大脏器的普外手术的一些做法的理念。即使在今天，还听到有患者做第一次手术采用所谓“近全切”术式，近全切也就是保留了少量腺体组织，这在术后需要做碘131的时候就需要更大剂量的放射性碘来清除残余的正常甲状腺，使在经济上和身体上付出额外的代价，其实，近全切手术更多是应用在二次或多次的困难手术中更为恰当，当然专业人士是可以从中读到施术者因为没把握完成全切手术退而求其次的胆怯。根据国内和国际最新的指南要求,甲状腺癌的手术应该只有全切和半切两种术式，而至于采用全切还是半切，这是临床适应症选择的问题了。即使是切除甲状腺一半，也要完全保留同侧甲状旁腺，因为甲状腺癌超长时间的存活率，完全存在再次需要手术的可能，同样这也是很多不够精细手术术后再次手术会那么难那么难的原因。如果全切手术技术没有问题，那么其他术式自然没有问题了，因为核心问题根本不在甲状腺保留量的多少，而完全在于甲状旁腺的辨识和功能保留技术和技巧。

看病找个老乡，老乡给找个邻居（同学、牌友、酒友。。），大部分人看病的模式是这样的，不适当的治疗实际从这一步就开始了。 很多甲状腺肿瘤患者因为对手术的惧怕而愿意采用非手术治疗，比如吃药、吃中药或碘131治疗等。2011年11月由我国内分泌学会、外科学会内分泌组、头颈肿瘤专业学会和核医学学会联合发布我国《甲状腺结节和分化型甲状腺肿瘤诊治指南》，里面提及规范的甲状腺非手术治疗方法和适应症，这是目前国内最具权威和规范性的文献，这里摘录相关部分分享 1 说明：所谓TSH抑制治疗，就是服用甲状腺素片（优甲乐等）,前提是针对1.良性结节 2.缺碘地区 3.在不缺碘地区，甲状腺良性结节因为血供营养问题本身有一个缩小的自然现象，不一定是药物功效。4.远期疗效有限且存在反弹可能。 说明：碘131治疗只针对有吸碘功能的结节或瘤体有效。 说明：以上各治疗方法没有大宗病例研究文献资料且效果有限，对恶性结节采用以上方法有可能刺激肿瘤生长加速或转移，因此有“治疗前必须排除恶性结节可能性”一句话。 看完这些也许有些失望，无论如何，这是目前最权威最具规范性的非手术诊疗原则，希望可以帮助大家了解相关权威信息和知识，更主要是少走弯路少浪费金钱被忽悠，更不要浪费宝贵的治疗时机，因为在工作中看到很多人，甚至是年轻男女孩们因为治疗选择不当失去了最好的治疗机会而惋惜，因此有心写这样一个东西在这里。 篇幅所限，简单谈到这里，详细情况面诊再谈。

山西省肿瘤医院 头颈外科二病区 崔雨田 微创是本世纪外科发展的趋势，甲状腺手术也同样经历微创化发展的历程。自２０世纪９０年代后期，腔镜甲状腺手术在世界范围内被广泛应用。也有人说腔镜甲状腺手术不是微创手术，是“巨创”手术，往往这样说的医生是不会做腔镜甲状腺手术的，所谓巨创不过是拒绝的借口而已，拒绝更新理念，拒绝接受新技术。甲状腺肿瘤患者有着微创美容的需求，各类微创器械和设备的发明凝聚了科学家们无数心血；作为医者，有责任将微创美容的理念和技术引入到甲状腺肿瘤的临床治疗。目前已开展的各类甲状腺腔镜微创手术有十多种之多，总有在根治疾病的前提下适合的微创手术改善了甲状腺手术后的颈部美容效果，满足对美容期望较高的年轻女性、职业人群等甲状腺患者的治疗要求。对很多医生而言，学习的过程是艰苦的，利用和患者医学知识的不对等简单的拒绝是容易的。 目前，实行腔镜甲状腺手术主要有３类径路：一种是锁骨上或下径路，这样的术式在韩日等亚洲国家应用较多，它的优点在于离肿瘤位置近、分离创面小，同时便于中转传统开放手术，但该径路会使颈部留下瘢痕；第二种是前胸壁或胸乳径路，该径路的切口位置低、手术外观好、术中显露充分、医生容易掌握，可以进行双侧腺叶的切除，缺点是分离创面大，对于亚洲黄种人来说胸骨旁切口容易形成瘢痕，而欧美人种这样的情况较少；第三种是腋窝径路，它具有较好的手术外观，但只能进行一侧腺叶切除。此外，近几年有人尝试耳后径路和自然腔道（口腔）径路，均取得了阶段成功，尚待完善。目前，在临床广泛应用且技术稳定成熟的是腔镜辅助颈部单一小切口径路手术。 颈部单一小切口径路技术由意大利医生Paul miccoli于1997年首创。1999年日本学者Shimizu K 完善外提吊无气腔室技术。2000年中国台湾学者将超声刀技术引入该术式。2002年由邵逸夫医院高力教授将该技术引入国内，并对操作技术做了多项改进，形成了“三大技术和一个变通”：建腔调节技术、小腔室内镜显示技术、超声刀使用技术及切口长度变通。使该术式成为一项成熟的微创内镜辅助甲状腺外科技术（改良Miccoli术式）。高力教授为该术式的发展做出了重大贡献 。 基本手术方式：在人体下颈部的自然横纹设计切口，取颈前正中长2cm左右的切口进入，通过拉钩悬吊直接在带状肌下于甲状腺表面组织自然间隙建立工作腔室，无需人体内二氧化碳充气，在内镜的完美配合下，完成对甲状腺病变组织的切除.。所谓完美配合，是说在小切口直视视野不能完成手术的情况下，通过腔镜视野的配合和放大功能，可以完成手术，同时也保证治疗的彻底性。（术后一月） 该术式适应症广，可以行腺瘤摘除术、甲状腺次全切除术、甲状腺叶切除术及甲状腺癌根治术等各式甲状腺手术。能使手术真正达到微创、美容、几乎不出血、操作时间短、治疗彻底及疗效可靠的效果。与近年来开展的经胸乳或腋窝入路的腔镜甲状腺手术相比，具有操作方便、创伤更小、手术时间短、适用范围更广，同样不影响美观的效果，达到最佳的诊疗效应，即术后应有最佳的内环境稳定状态、最小的手术切口、最轻的全身炎症反应、最小的疤痕。 该术式既可以和开放手术一样直视视野下操作或探查，又可以和腔镜放大视野下进行精细化解剖和操作，同时二者结合延展手术的术野和操作范围，完全可以保证手术的彻底性，是结合开放手术和腔镜手术二者的优点和长处的一个术式和应用。根据个人的实践和理解，在现在绝大多数甲状腺肿瘤都可以通过2厘米、3厘米切口或者腋下、胸乳入路的腔镜手术切除，而且其彻底性安全性较开放手术更进一步，甲状腺手术美容效果的追求不再是梦想！ 篇幅所限，简单谈到这里，详细情况面诊再谈。